委托人姓名：______________身份证号码______________________________
受托人姓名：______________身份证号码______________________________
现委托上述受托人在本人与________________欠款纠纷一案中，作为本人参加非诉讼的委托代理人，全权代理此事，受托人在处理上述事情时应遵守各项法律法规。
委托权限：协商、调解、和解、收集证据、诉讼、控告。
所有追收的欠款或现实所有权益直接汇入委托人指定的账户。
开户名称：_____________________________________________________________
开户银行：_____________________________________________________________
银行帐号：_____________________________________________________________
特别声明：未经委托人同意，被委托人无权直接收取现金，否则您的还款行为视为无效!
我们仅委托该人与您进行友好洽谈协商，督促您尽快履行还款义务，未授权他使用绑架、非法拘禁、伤害、暴力等法律禁止的行为，对他的非法行为你可以报告当地警方或投诉。
委托方(签名盖章) 受托方(签名盖章)
200 年 月 日 200 年 月 日