为搞好我村容环境卫生整治工作，建设美丽江背，经村民会议研究讨论决定，与村民签订门前三包责任书如下;
第一条全员参与。全体村民全部签订门前三包责任书，共同整治村容环境卫生。
第二条明确责任。由村民会议明确村民门前三包(包卫生保洁责任，包责任区保洁工作，包责任区违约行为监督)责任范围，每天对卫生保洁责任区开展保洁1次以上，做好自家庭院卫生保洁工作，自觉把垃圾放到指定地方。监督其他人员在责任区范围内的不良卫生行为。
第三条带头文明。不乱搭建、不乱堆放、不乱停乱摆、不乱丢乱吐、不乱排乱倒、不乱贴乱画、不占道打谷晒场、堆放杂物。不在村内放养禽畜，禽畜在村内街道排放的粪便及时清理。
第四条带头保洁。不把农田杂草、泥石、建筑垃圾等堆放在环村路;沾带污泥车辆、农用机械不清洗不直接驾驶驶上环村路和内道路;及时清理环村路和村内道路上农产品(蔬菜等)装车残留物、建筑材料(沙、石、水泥等)洒落物。
第五条爱护公物。带头爱护公共设施、公共道路、公共花草树木。
第六条保护环境。带头清洁水源、江河、渠沟，清洁田园，不乱丢有毒有害农用废弃物。
第七条参与公益。积极参与与村级公益活动，捐资兴办公益事业。
第八条宣传教育。带头宣传、维护村规民约，教育亲朋、老人、小孩认真遵守村规民约。文明、生态的现代农村的建设从生活的点滴做起。
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日期：年 月 日