__________有限北京分 _________________（委托人：投保人）委托_______________（受托人），证件号码:_____________________,作为委托人真实、合法的代表，以本人名义代为处理平安保险出具的保单号为（一个保单号仅对应一张委托书）____________________的`保单的退保及收款事宜。
收款人：________________________________________
开户行：________________________________________
银行账号：______________________________________
本人/本已知晓，委托第三方办理退保事宜可能产生资金安全及其他法律风险，本人/本在此确认，受托人在贵为本人/本代办的退保、收款业务及受托人签字的任何协议均视为本人的行为，由此产生的一切后果和责任均由本人承担。
委托人： _____________________ 日期：_____________________
受托人： _____________________ 日期：_____________________