被处罚人名称：_________________
执业地址：_________________
身份证号码：_________________
本局依法于20__年月日对被处罚人进行立案调查。
本局于20__年10月21日对进行监督检查，检查时被处罚人正在室内，在室内的架子上查见5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液等药品;被处罚人当场未能出示医师资格证书等卫生技术证件及__________区_______________村七组8号的《医疗机构执业许可证》，当场未查见病人收费登记资料。经调查，被处罚人未取得行医资格，在__________行区_______________村七组8号开展医疗执业活动，且未能提供违法所得的证明材料。
以上事实有书证、物证、当事人陈述、证人证言、现场检查笔录等为证。
本局认为，被处罚人的行为，已经违反了《中华人民共和国执业医师法》的规定。现依据《中华人民共和国执业医师法》第三十九条的规定，予以取缔，并对被处罚人作出下列行政处罚：
1、没收药品(见物品清单)。
2、罚款人民币捌仟元整。
被处罚人应于贰零壹零年贰月陆日前，到本局指定地点(__________路521号__________区卫生局卫生监督所，联系人 _____，电话________________)领取本决定书，将罚款缴至本市工商银行或建设银行的具体代收机构。逾期缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第(一)项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。加处的罚款由代收机构直接收缴。
如不服本处罚决定，可自收到本处罚决定书之日起六十日内向__________市卫生局或__________区人民政府申请行政复议，或者三个月内向__________区人民法院起诉，但不停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议或者不向人民法院起诉又不履行处罚决定的，本局将依法申请人民法院强制执行。
(此件与原件核对无误)
卫生局
____ 年 _____ 月 _____ 日
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