学生健康卡和返校健康承诺书

姓名 性别 出生年月 民族 身份证号码 1. 2. 与学生关系 联系电话 第一剂 疫苗接种第二剂 时间 第三剂 是否出省或前往境外、国内中高风险地区 姓名 共同1. 居住2. 人员情况 3. ... 未接种原因 监护人姓名 户籍所在地 是否接触境外或国内中高风险地区人员 身份证号码 现居住地址 是否向现居住地村（社区）报告 否 健康管理情况 否 关系 是否出省或前往境外、国内中高风险地区 否 是否接触境外或国内中高风险地区人员 否 健康管理情况 学生日健康情况监测记录（每学期开学前实行14天健康报告） 是否出现序日期 发热、咳号 嗽、咽痛等症状 1 3月23日 无 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 3月24日 3月25日 3月26日 3月27日 3月28日 3月29日 3月30日 3月31日 4月1日 4月2日 4月3日 4月4日 4月5日 本人 是否出现呼吸困难身体乏力等症状 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 是否出现是出现发热、咳否腹泻嗽、咽痛等症状 等症状 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 共同居住者 是否出现是出现否呼吸困难腹泻等症身体乏力状 等症状 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 处理（自行处理或到诊所/医院就诊）情况 诊断结果（普通感冒或新型冠状病毒感染的肺炎等） 备注（现在恢复状况） 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 监护人： 日 期：2022年 月 日

返 校 健 康 承 诺 书

本人承诺：本人与共同居住家庭成员过去14日内没有到达或途经中高风险地区，没有与确诊病例、疑似病例或已发现无症状感染者有接触史。以上情况属实，如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚。

承诺人： 年 班 姓名：

电话：

2022年 月 日