医疗机构校验一： 申 请 单 位： (章) 法 定 代 表 人 (主要负责人) (章) 登 记 号 (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 受理日期 年 月 日 校验年度 xx年 湖南省卫生厅制 医疗机构校验申请书二： 申请医疗机构名称 (章) 法 定 代 表 人 (章) (主要负责人)
登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 医疗机构校验申请书三： 医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称 (章)
法 定 代 表 人 (章) (主要负责人)
登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 尊敬的渑池县卫生局领导您好：
本人姓名： 性别： 现年： 岁 ，身份证号：
年 月毕业于 学校 ， 系专业，
____文化程度.，于____年__月__日取得 医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作.，基本
能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。
本人拟于在xx乡xx村（俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额 万元，其中注册资金 万元。设置诊所执业地址位于占地面积 平方米,建筑面积 平方米,其中业务用房面积 平方米。并购置 等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员 名,具备：口腔医学执业助理医师 专业技术资格。
本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤、防病治病、遵守职业道德、履行医师职责，为患者服务的宗旨，以(门诊.巡诊)服务方式和每天 小时服务时间，为该区域内人民群众治疗各种口腔科疾病，解除广大人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。
以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。 申请人(签章)： 申请医疗机构名称： 年 月 日 医疗机构执业申请书一： 县卫生局领导:
我是百姓中西医诊所的法定代表人，此为申请医疗机构执业。本人将诊所的《医疗机构执业许可证》、《医师执业证》、《医师资格证》、《护士执业证》、《护士资格证》上交贵局予以检验审核。特此申请，谢谢指导!
申请人:
成立时间：20xx年5月13日 医疗机构执业申请书二： 柳林县卫生局：
本单位的医疗机构执业许可证即将到期，现申请办理换证，请予核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。
柳林县成家庄镇中心卫生院 年 月 日
医疗机构执业申请书三： 卫生(厅)局：
你(厅)局于x年xx月xx日发给的《医疗机构执业许可证》有效期至x年xx月xx日，现申请有效期延续。
申请人： 年月日
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