住院病历自查质控表

质控项目 基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□ 主次排列有序□ 病案 首页 药敏□ 输血内容填写□ 麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□ 病案三级质控□ 一般情况□主诉□ 现病史□ 既往史□ 个人史 □ 婚育史、月经史□ 家族史□ 入院 记录 中医望、闻、切诊□ 一般检查□体格检查□ 专科检查□辅助检查提供□ 疾病诊断□ 医师签名□ 首程记录□ 病例特点□诊断依据□中医辨证论治、类病鉴别准确□ 上级医师查房记录□日常病程记录□ 抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录病历中辨证论治深入一致□ 有创操作知情同意书□ 实施后病程记录情况□ 重要的辅助检查结果在病程有反映分析□；重要医嘱□或用药更改□病程记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急值报告后病程有处理记录□危重□疑难□病例有讨论记录□ 输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□ 输血后要有疗效评价□ 检查方面有相应的血液检查结果□ 每位手术患者相关记录完整 术前小结□ 术前讨论记录□术后病程完成情况□手术记录□麻醉相关记录□ 各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时有上级医师相关诊疗意见□ 出院（死出院小结（死亡）记录内容书写完整□ 死亡病例讨论□出院中西医诊断亡）记录 明确□ 出院医嘱具体□ 出院带药、用药及注意事项告知明确□ 知情意安核查署及名 同全签签诊疗同意书□及医患沟通记录□ 各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□ 手术记录有术者签名□ 手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□ 分值 扣分理由 扣分 得分 10分 20分 病程 记录 40分 10分 10分 基本要求及医嘱 及时进行病情评估□ 各种评定量表□依据年龄、病情、诊疗措施签署委托书情况□抢救记录与医嘱相符□ 报病危重病历要有通知单黏贴□ 5分 医嘱开具合理及时、抄写准确□ 字迹清晰□ 取消或停止医嘱有签名、日期□ 辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□ 楣栏有时间记录□ 有检查项目内容书写□ 住院48小时常规检查完善及时□ 有相关传染病及术前四项检查结果□ 5分 辅助检查单 备注 1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×” 2、质控范围为所有住院病历。 3、＞90分为甲级病历；81-90分为乙级病历；≤80分为丙级病历。 科别： 病历书写医师： 质控日期： 质控医师： 病历得分：