（检测机构名称）
通信电线电缆管检测委托单
计费编号： 委托单位 工程名称 检测类别 样品处理 送样日期 送样人 监督员 见证人 所在镇区 □普通送检 □有见证送检 □监督抽检 □委托抽检 □不退样 □退样 年 月 日 监督登记号 监督类别 电 话 电 话 见证单位 样 品 信 息 □市站监督 □两级监督 检测项目 管材类别码及检验依据 类别代码（必填） 对样人 收样人 备 注 □常规检测 □外观 □尺寸 □环刚度 环柔性 □烘箱试验 □性能冲击 □其它: ①建筑用绝缘电工套管JG/T 3050-1998 ②建筑用绝缘电工套管配件JG/T 3050-1998 ③电力电缆用PVC-C套管 QB/T 2479-2005 ④地下通信塑料管实壁管 YD/T 841.2-2016 ⑤其他： 样品名称（必填） 规格（必填） 样品状态 收样日期 生产厂家 及其商标 工程部位（必填） □正常 □异常 年 月 日 样品编号 说明：1.委托方确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实性； 第 1 页 共 1 页
2.电工套管管常规检测项目：最小壁厚、弯曲性能、冲击性能、绝缘强度 3.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性；
4.本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密； 5.公司地址： 电话：
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