附件4
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名： 性别： 编号□□□－□□□□□ 月龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 上 中 下 上 中 下 3岁 上 中 下 上 中 下 4岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 5超重 5岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 5超重 6岁 1正常 2低体重 1正常 2低体重 体格发育评价 3消瘦 4发育迟缓 5超重 视力 听力 体 格 检 查 牙数（颗）/龋齿数 心肺 腹部 血红蛋白值 其他 3消瘦 4发育迟缓 5超重 3消瘦 4发育迟缓 3消瘦 4发育迟缓 左： 右： 1通过 2未过 / 左： 右： 1通过 2未过/ 左： 右： 左： 右： 1通过 2未过/ 1通过 2未过/ 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 机构及科室： g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 机构及科室： 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 机构及科室： 两次随访间患病情况 转诊建议 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 指导 下次随访日期 随访医生签名
家长姓名：_______________联系方式：_________________
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