全国工业产品生产许可证
委托加工备案申请书
产品类别 肉制品 （66大类名称） 委托产品名称 （实施细则名称） 委托企业名称 （盖章） 联系电话 手机 联 系 人 被委托企业名称 山东优利客食品有限公司 （盖章） 联系电话 手机 联 系 人 申请日期 年 月 日
国家质量监督检验检疫总局印制
一、委托企业基本情况 企业名称 住 所 邮政编码 传 真 组织机构代码 工商登记机构 成立日期 固定资产（万元） 年总产值 年缴税金额 法定代表人 质量保证负责人 从业人员总数 电 话 电子邮箱 经济类型 营业执照注册号 经营期限 注册资金（万元） 年销售额 年利润 企业负责人 联系人 专业技术人员数
二、被委托企业基本情况 企业名称 住 所 生产地址 邮政编码 传 真 组织机构代码 工商登记机构 成立日期 固定资产 年总产值 年缴税金额 法定代表人 质量保证负责人 从业人员总数 徐仰松 徐苗苗 山东优利客食品有限公司 山东省临沂市沂南县苏村镇驻地苏村社区 山东省临沂市沂南县苏村镇驻地苏村社区 56521472—7 二零一零年十一月十五日 电 话 电子邮箱 经济类型 营业执照注册号 经营期限 注册资金 年销售额 年利润 企业负责人 联系人 专业技术人员数 生产许可证 / 有限公司 371300200023055 万元 万元 万元 李东东 陈海峰 万元 万元 万元 生产许可证编号 QS3713 0404 0427 有效期 获证产品名称 盒装鸭血 2014年10月24日
三、委托合同情况 委托产品名称 委托合同编号 合同总产量 合同公证单位 / 委托产品单元 合同期限 合同总产值 合同公证时间 山东优利客食品有限公司 四、委托加工产品标注式样 具体填写见填表说明 五、提交的文件资料目录 序号 1 2 核对 委托方和被委托方生产许可证（副本、产品名细）复3 印件 需拿原件进行核对 4 5 合同公证书复印件 委托加工合同复印件 1 2 1 文件资料名称 委托加工产品标注样式 委托方和被委托方营业执照副本复印件需拿原件进行1 页数 2
省、自治区、直辖市质量技术监督局 意 见 委托企业所在省、 自治区、直辖市质 量技术监督局备 案意见 经手人（签字）： 年 月 日 （盖章） 被委托企业所在 省、自治区、直辖 市质量技术监督 局备案意见 经手人（签字）： 年 月 日 （盖章）
《全国工业产品生产许可证委托加工备案申请书》填写要求
封面
（1） 产品类别：填写列入工业产品生产许可证产品目录的产品名称。（如：
化妆品）
（2） 产品名称：填写实施细则的产品名称。（如：化妆品）
（3） 委托企业名称：填写委托企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。 （4） 联系电话：填写委托企业有效的联系电话。
（5） 联系人：填写委托企业负责办理委托加工备案的人员姓名。 （6） 被委托单位名称：填写被委托企业营业执照上的注册名称，并加盖公
章。
（7） 联系电话：填写被委托企业有效的联系电话。
（8） 联系人：填写被委托企业负责办理委托加工备案的人员姓名。 （9） 申请日期：不用填写。
一、 委托企业基本情况
（1） 企业名称：填写企业营业执照上的注册名称，企业名称应与营业执照、
公章及封面的填写一致。
（2） 住所：填写企业营业执照上的住所名称。 （3） 组织机构代码：按组织机构代码证填写。 （4） 营业执照注册号：同企业营业执照上注册的编号。 （5） 成立日期：同营业执照的注册日期 。 （6） 经营期限：同营业执照的规定。 （7） 固定资产：按企业实际情况填写。 （8） 注册资金：同营业执照。
（9） 年总产值、年销售额、年缴税总额、年利润等项经济指标，均填写企
业上一年度实际完成情况；新投产，实际生产期未满一年的企业，该四项指标可不填写。
（10） 法定代表人：同企业营业执照 。
（11） 企业负责人：应与企业营业执照（非法人营业执照）中的企业负
责人一致。
（12） 质量保证负责人：企业质量主管。 （13） 联系人：同封面。
（14） 从业人员总数、专业技术人员数：按企业实际填写。
二、被委托企业基本情况
（1） 生产地址：填写申请企业的实际生产场地的地址。此地址与生产许可
证证书上的生产地址一致。
（2） 生产许可证编号：被委托企业的有效的生产许可证证书标号。 （3） 生产许可证有效期：被委托企业的生产许可证证书的有效期。 （4） 获证产品名称：被委托企业有效的生产许可证证书上的产品名称（包
含产品名细）。
三、委托合同情况
（1） 委托托产品名称：填写实施细则的产品名称。（如：化妆品） （2） 委托产品单元：委托企业委托被委托企业加工产品的产品单元名称。
被委托企业有效的生产许可证的获证产品必须覆盖委托产品单元。 （3） 委托合同编号：同委托书上的编号。若无可填写“无”。 （4） 合同期限：同委托书。 （5） 合同总产量：同委托书。 （6） 合同总产值：同委托书。 （7） 合同公证单位：同公证书。 （8） 合同公证时间：同公证书。
四、委托加工产品标注式样 1、委托方有证的，两种标注式样： 第一种：同时标注双方的信息 委托方名称、住所 被委托方的名称、住所（异地生产的必须标注实际生产地） 许可证编号：委托方证书编号或被委托方证书编号 QS的标志 承诺：委托加工产品的标识标注符合国家法律法规、规章、产 品标准等对该类产品标识标注的规定。 第二种：仅标注委托方的和被委托方的实际生产地 委托方名称、住所 被委托方的住所（异地生产的必须标注实际生产地） 许可证编号：委托方证书编号或被委托方证书编号 QS的标志 承诺：委托加工产品的标识标注符合国家法律法规、规章、产 品标准等对该类产品标识标注的规定。 2、委托方是经营性，不具有生产许可证的，标注式样：
委托方名称、住所 被委托方的名称、住所（异地生产的必须标注实际生产地） 许可证编号：被委托方证书编号 QS的标志 应符合国家标准对该类产品标识标注的规定 承诺：委托加工产品的标识标注符合国家法律法规、规章、产
品标准等对该类产品标识标注的规定。
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