刑事附带民事起诉状
附带民事诉讼原告人（以下简称原告人）：
姓名： ，性别： ，民族： ， 年 月 日出生，住址： 省 市 区 镇 村 组 号。
身份证号码： ，联系电话： 。
附带民事诉讼被告人（以下简称被告人）：
姓名： ，性别： ，民族： ， 年 月 日出生，住址： 省 市 区 镇 村 组 号。
身份证号码： 。 年 月 日被依法逮捕。
诉讼请求：
一、请求依法追究被告人的刑事责任；
二、依法判决被告人 赔偿原告人因其犯罪行为所遭受的损失人民币 元（其中医疗费 元、后续治疗费 、交通费 元、住院伙食补助费 元、误工费 元、被抚养人生活费 元、残疾生活辅助器具费 费、丧葬费 元）；
三、依法判决被告人 赔偿原告人经济损失 元。
事实和理由：
年 月 日，被告人 进行 犯罪行为。对被告人的罪行，原告人已向公安机关进行了揭发和控告。现被告人 一案，已经由 公安局侦查终结，由 人民检察院提起公诉。被告人的的犯罪事实和情节以及造成的危害后果， 人民检察院 检刑诉字 第 号起诉书中有详细的叙述，这里不再重复。被告人的犯罪行为，给原告人造成了物质损失，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百零一条规定：“被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。被害人死亡或者丧失行为能力的，被害人的法定代理人、近亲属有权提起附带民事诉讼。”故原告人特向贵院提起附带民事诉讼，请依法判决，支持原告人诉讼请求。
证人姓名和住址，证据和证据来源：
1.证人 证言。证人住址 ，证明目的： ；
2.证据 ，由 出具，证明目的： 。
此致
人民法院
附带民事诉讼原告人（签名）：
年 月 日
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