工程名称地点编号日期 致： （监理单位）： 我方已完成（部位）： （内容）的测量放线，经自验合格，请予查验。 附件：1 □放样的依据材料 页 2 □放样成果表 页 测量员（签字）： 岗位证书号： 查验人（签字）： 岗位证书号： 承包单位名称： 技术负责人（签字）： 查验结果： 查验结论： □合格 □纠错后重报 监理单位名称： 监理工程师（签字）： 日期：
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