肺病科优势病种诊疗规范
时间：2021.02.04 创作：欧阳育 肺胀（慢性阻塞性肺疾病）
【诊断】 一、疾病诊断 （一）中医诊断：
1.有慢性肺系疾患病史多年，反复发作，经久难愈。多见于老年人。
2.常因外感而诱发，其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。 3.临床表现为咳逆上气，痰多，胸部膨满，胀闷如塞，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，烦躁，心慌等。胸部隆起呈桶状，叩之呈过清音。听诊有痰鸣音及湿罗音，心音遥远。其病程缠绵，时轻时重，日久则见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或喘脱等危重症候。
4.日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、痉厥、出血等。 （二）西医诊断
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1.症状
慢性咳嗽：常为首发症状，初为间断性咳嗽，早晨较重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜间咳嗽常不显著，少数患者无咳嗽症状，但肺功能显示某些气流受限。
咳痰：咳少量粘液性痰，清晨较多。合并感染时痰量增多，可有脓性痰。少数患者咳嗽不伴咳痰。
气短或呼吸困难：是COPD的典型表现，早期仅于活动后出现，后逐渐加重，严重时日常活动甚至休息时也感气短。 喘息：部分患者，特别是重度患者可出现喘息症状。 全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。 2.体征
一般情况：粘膜及皮肤紫绀，严重时呈前倾坐位，球粘膜水肿，颈静脉充盈或怒张。
呼吸系统：呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重时可呈胸腹矛盾呼吸；桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，双侧语颤减弱，肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移，两肺呼吸音减低，呼气相延长，有时可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。
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心脏：可见剑突下心尖搏动，心脏浊音界缩小，心音遥远，剑突部心音较清晰响亮，出现肺动脉高压和肺心病时P2＞A2，三尖瓣可闻收缩期杂音。
腹部：肝界下移，右心功能不全时干颈反流征阳性，出现腹水移动性浊音阳性。
其他：长期低氧病例可见杵状指/趾，高碳酸血症或右心衰竭病例可出现双下肢可凹形水肿。 3.肺功能检查
FEV1/FVC%是评价气流受限的一项敏感指标。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%，提示为不能完全可逆的气流受限。 TLC、FRC、RV增高和VC减低，提示肺过度充气。由于TLC增加不及RV增加程度明显，故RV/TLC增高。
DLCO及DLCO与VA比值下降，表示肺弥散功能受损，提示肺泡间隔的破坏及肺毛细血管床的丧失。
支气管舒张试验：以吸入短效支气管舒张剂后FEV1改善率≥12%且FEV1绝对值增加超过200ml,作为支气管舒张试验阳性的判断标准。
4.胸部X线影像学检查
X线胸片检查：发病早期胸片可无异常，以后出现肺纹理增
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多、紊乱等非特异性改变，发生肺气肿时可见相关表现，肺容积增大，胸廓前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，外周肺野纹理纤细稀少等；并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线征象外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影增大，右下肺动脉增宽和出现残根征。 胸部CT检查：HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大泡的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，有助于COPD的表型分析，对判断肺大泡切除或外科减容手术的指征有重要价值，对COPD与其他疾病的鉴别诊断有较大帮助。 5.血气分析检查
可据以诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭及其类型。 二、证候诊断
1.痰浊壅肺证：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，短气喘息，稍劳即著，怕风汗多，脘痞纳少，倦怠乏力，舌质偏淡，苔薄腻或厚腻，脉滑。
2.痰热郁肺证：咳喘气短，痰黄稠黏，胸憋闷不能平卧，烦躁，大便秘结，小便赤黄，口干渴，面部下肢浮肿，口唇发绀，舌红或紫绛，苔黄或黄腻，脉数或滑数。
3.痰蒙神窍证：咳喘，喉中痰鸣，神志恍惚，谵妄，烦躁不安，
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撮空理线，表情淡漠，嗜睡昏迷，肢体抽搐，质绛或暗红，苔白腻或黄腻脉细滑数。
4.阳虚水泛证：咳喘加重，动则尤甚，喘不能卧，面浮，下肢肿，甚至一身悉肿。按之凹陷，胸部胀满有水，心悸心慌，咳痰清稀，脘痞纳差，少尿肢冷，舌胖质暗，苔白或白滑腻，脉沉细或沉涩无力。
5.肺肾气虚证：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰酸肢冷，小便清长，舌淡紫暗，脉沉细无力。 【治疗方案】
一、辩证选择口服中药汤剂或中成药 1.痰浊壅肺证
治法：化痰降气，健脾益肺。
方药：苏子降气汤和三子养亲汤加减。苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子、橘红、法半夏、前胡、茯苓。
中成药：固本咳喘片 4片 每日2次 口服。 2.痰热郁肺证
治法：清热宣肺，化痰行水。
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方药：麻杏石甘汤合五皮饮加减。麻黄、杏仁、生甘草、生石膏、桑白皮、陈皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮。
中成药：橘红丸 12g 每日2次，温水送服。 3.痰蒙神窍证
治法：涤痰开窍，醒神通便。
方药：涤痰汤加减。半夏、胆南星、橘红、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、
竹茹、甘草、生姜、枣。
中成药：送服安宫牛黄丸。
静脉给药：清开灵注射液40ml加入5%葡萄糖液体500ml中，每日2次。 4.阳虚水泛证
治法：温肾健脾，化湿利水。
方药：真武汤加减。熟附子、茯苓、白术、白芍、生姜3片。 5.肺肾气虚证
治法：补肺纳肾。
方药：平喘固本汤和补肺汤加减。党参、黄芪、甘草、熟地黄、胡桃肉、
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五味子、灵磁石、沉香、紫菀、款冬花、苏子、半夏、橘红。 二、穴位贴敷 三、益肺灸 四、拔罐疗法 五、穴位注射 六、穴位埋线法 七、针灸
八、冬令膏方：辩证选用不同的补益方药。
九、肺康复训练：采用肺康复训练技术，如呼吸操、缩唇呼吸、肢体锻炼等，或选用中医传统气功、引导等方法进行训练。 十、护理调摄：根据病人情况进行个体化饮食和心理指导。 十一、西医治疗
稳定期的治疗 1.药物治疗
（1）支气管舒张剂；（2）糖皮质激素；（3）其他药物：(4)祛痰药 (5)抗氧化剂 (6)免疫调节剂 (7)疫苗 2.氧疗
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COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。长期家庭氧疗应在Ⅳ级即极重度COPD患者应用，具体指征是：(1)PaO2≤55 mm Hg或动脉血氧饱和度(SaO2)≤88%，有或没有高碳酸血症。 (2)PaO255～60 mm Hg，或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积>55%)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0～2.0 L/min，吸氧持续时间>15 h/d。 3.康复治疗
康复治疗可以使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量，是COPD患者一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。 急性加重期的治疗
1.药物治疗: 急性加重的药物治疗包括三大类:支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素。
2.氧疗：是急性加重住院的重要治疗, 根据患者血氧情况调整并维持患者氧饱和度88% ～92% 。 3.机械通气 4.合并症的治疗
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“COPD 和合并症”主要为心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。COPD 常常和其他疾病合并存在, 可对疾病的进展产生显著影响。存在合并症不需要改变COPD 的治疗。COPD 患者无论病情轻重, 都可以出现合并症。对于合并症的治疗可根据相应疾病的治疗原则进行。 【疗效评价】
一、评价标准：
临床症状和呼吸困难为评价指标，在治疗期间每月对临床症状和呼吸困难进行观察，治疗结束后进行评价。 表1 临床症状评分表
症状 得分 评分标准 0 咳嗽 1 仅早晨咳嗽 2 全天时有咳嗽加上早晨咳嗽 昼夜咳痰20-30ml 多数日常活动发生，但休息时不发生 胸闷时作，活动加重 3 咳嗽频繁加上早晨咳嗽 无 咳痰 无 昼夜咳痰10-20ml 较重活动偶发，不影响正常活动 偶有胸闷，尚能耐受 昼夜咳痰30ml以上 休息时亦发生 喘息 无 胸闷 无 胸闷较甚，休息时亦发生 休息时即感气短 精神极度疲气短 无 较重活动时即感气短 精神稍疲乏 稍事活动时即感气短 精神疲乏 乏力 无 欧阳育创编 2021.02.04 欧阳育创编 2021.02.04
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乏 紫绀 无 口唇轻度紫绀 口唇指甲中度紫绀 口唇指甲重度紫绀 表2 呼吸困难评分标准
级别 0 1 2 程度 无 轻度 中度 说明 除过度活动劳力外，无气短的呼吸问题 平地行走或上略斜坡时有气短问题 因气短较同龄人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地时不得不停下呼吸 3 4 重度 极重 平地行走100米或行走几分钟后需停下呼吸 因气短不能离开家或穿衣、脱衣时气短 二、评价方法
采用尼莫地平法进行评价：
临床控制：急性加重次数减少、临床症状积分改善≥70% 显效：急性加重次数减少、临床症状积分改善50%≤X＜70% 有效：急性加重次数减少、临床症状积分改善30%≤X＜50% 无效：急性加重次数减少、临床症状积分改善＜30%
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