姓名 XXX 性别 女 学号 电话 备注 年级 2015 学院、专业 地理与环境科学学院、园林 类别 学术活动类或学科竞赛类 技能证书类 技能证书类 技能证书类 人文素养类 获得学分 所参加的活动或课程名称 “西南花镜建造营第3季”设计比赛 普通话等级考试 教师资格证 全国大学英语四、六级 全省营地辅导员培训 学分审核部门意见 1 1 2.5 3 2 一等奖 二级乙等 高中地理 六级 贵州省体育 局全省营地辅导员培训 我于2015年9月至2019年5月参加了院级西南花镜建造营第3季设计比赛、普通话等级考试、教师资格证、全国英语六级考试等活动，特申请学分审核。 申请人签字： 年 月 日 该生2015年9 月至2019年5月参加了院级西南花镜建造营第3季设计比赛、普通话等级考试、教师资格证、全国英语六级考试等活动，共_学分可审核为贵州师范大学素质拓展及创新创业学分。 负责人签字：（加盖公章） 年 月 日 教务处认定意见： 负责人：（教务处盖章） 年 月 日 此表一式三份，教务处、学院或职能部门、学生各留存一份。
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