西宁市房屋建筑工程和市政基础设施
竣 工 验 收 备 案 表
工程名称
建设单位
西宁市房屋建筑工程和市政基础设施
竣工验收备案表
建设单位名称 工程名称 工程地点 建筑面积（m2） 结构类型 工程用途 开工日期 年 月 日 竣工验收日期 年 月 日 施工许可证号 施工图审查意见 资质等级 勘察单位名称 设计单位名称 资质等级 施工单位名称 资质等级 监理单位名称 资质等级 工程质量监督机构名称 1
单位（项目）负责人： 勘 察 单 位 竣 意 见 工 验 收 意 见 设 计 单 位 意 见 施 工 单 位 意 见 （公章） 年 月 日 单位（项目）负责人： （公章） 年 月 日 单位（项目）负责人： 年 月 日 （公章）
监 理 单 位 意 见 建 设 单 位 意 见 总监理工程师： （公章） 年 月 日 单位（项目）负责人： （公章） 年 月 日 2
内容 竣 工 验 收 备 案 3、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料 4、法律、行政法规规定应当由规划、环保等部门出具的认可文件或者准许使用文件 5、法律规定应当由公安消防部门出具的对大型的人员密集场所和其他特殊建设工程验收合格的证明文件。 2、施工图设计文件审查合格批准书 1、工程施工许可证 份数 验证情况 备注 文 6、施工单位签署的工程质量保修书（住宅工程还应当 提交《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》） 件 7、法规、规章规定必须提供的其他文件 备 案部门 意 见 本工程的竣工验收备案文件于 年 月 日收讫，经查证文件齐全有效，符合备案条件，同意备案。 （公章） 年 月 日 备案管理 科室 经办人 部门负责人 负责人 注：1、本表用钢笔、墨笔填写清楚。 2、已列入工程竣工报告附件的可不再另列。
3、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处。
4、本表一式二份，一份由备案管理部门存档，一份由建设单位保存。
西宁市房屋建筑工程和市政基础设施
竣 工 验 收 报 告
工程名称
建设单位
工程名称 工程地点 结构层数 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 规划许可证号 开工日期 报建日期 姓 名 验 收 组 成 员 名 单 工作单位 1 工程用途 建筑面积/造价 项目负责人 项目负责人 总监理工程师 项目经理 施工许可证号 竣工日期 施工图设计文件审查意见 职务或职称 专 业
工程采用的质量验收标准： 基本建设程序执行情况及规划、消防、环保、节能和工程档案验收情况 执行国家强制性标准及掌握国家质量标准对工程验收情况： 工程施工、设计和合同约定的内容完成情况： 施工技术管理档案资料是否齐全有效： 2
工程遗留问题处理意见及处理结果 建设单位对本工程的勘察、设计、施工质量及其它有关事项是否符合有关法律、法规、验收标准和合同规定的质量要求，作出工程质量综合结论并须说明理由。 工程总体评价（结论性意见） 建设单位项目负责人： 法人代表： （单位公章） 年 月 日 说明：本表一式三份，备案机关、建设单位、质监机构各一份。
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附件1
工程名称： 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 工程竣工报告
工程地点 工程用途 结构层数 建筑面积 工程造价 建设单位： 本单位确认 一、完成工程设计和合同约定的各项内容。 二、监理单位责令整改的问题全部整改完毕。 三、对工程质量进行了全面检查，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，符合设计文件及合同要求，工程质量达到 标准。 四、技术资料完整，主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告齐全。 五、已签署工程质量保修书（验收时送达你单位）。 六、其他 本单位认为工程已具备竣工验收条件，请你单位办理相关手续，于 年 月 日进行竣工验收。 项目经理（签名）： 法人代表（签名）： 施工单位（盖章） 年 月 日 项目总监：（签名）： 年 月 日 说明：本表一式五份，备案机关、建设单位、监督机构、监理单位、施工单位各一份。
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附件2
工程勘察质量检查报告
工程名称： 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 勘 察 质 量 检 查 情 况 勘察执行标准： 勘察主要成果： 建议采用基础类型： 地基基础荷载试验情况： 地基实际情况与勘察报告是否相符： 地基处理意见： 对地基验收的结论： 项目负责人： 技术负责人： 法人代表： （单位公章） 年 月 日 实际采用基础类型： 工程地点 工程用途 结构层数 基础类型
说明：本表一式四份，备案机关、建设单位、质监机构、勘察单位各一份。
5 附件3
工程设计质量检查报告
工程名称： 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 施工图审查意见 设 计 质 量 检 查 情 况 法律、法规执行情况： 强制性条文执行情况： 单位资质等级、设计人员资格质量控制情况： 基础埋深是否符合规范要求： 建筑平面布置和建筑外观是否符合设计： 施工关键部位检查意见： 结论： 项目负责人： 技术负责人： 法人代表： （单位公章） 年 月 日 工程地点 工程用途 结构使用年限 结构层数 建筑面积
说明：本表一式四份，备案机关、建设单位、质监机构、设计单位各一份。
6 附件4
工程质量监理评估报告
工程名称： 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 工程地点 结构层数 建筑面积 工程造价 监理组织和实施： 监理技术资料：
施工单位质量行为： 材料构配件、设备质量： 7
续附件4
工程实体质量： 单位工程综合评价：
项目总监： 法人代表： （单位公章） 年 月 日
说明：本表一式四份，备案机关、建设单位、质监机构、监理单位各一份。
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附件5
单位工程竣工验收意见书
工程名称 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 工程地点 建筑层数 建筑面积 工程造价 分包单位 验收情况（验收程序、验收标准、分组情况、验收内容、检查方式）：
遗留问题及处理意见： 验收意见和结论 验收组成员：（签名） 组长：（签名） 年 月 日
说明：本表一式三份，备案机关、建设单位、质监机构各一份。
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统表一
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
工程名称 施工单位 项目经理 序号 1 项 目 结构类型 技术负责人 项目技术负责人 验收记录 层数/建筑面积 开工日期 竣工日期 / 验收结论 分部工程 共 分部，经查 分部符合标准 及设计要求。 共 项，经审查符合要求 项 经核定符合规范要求 项 共核查 项， 符合要求 项 共抽查 项， 符合要求 项 经返工处理符合要求 项 共抽查 项，符合要求 项 不符合要求 项 监理单位 （公章） 总监理工程师 （公章） 单位（项目）负责人 年 月 日 施工单位 2 质量控制资料核查 3 安全和主要使用功能核查及抽查结果 4 5 观感质量验收 综合验收结论 建设单位 设计单位 参加验收单位 （公章） 单位（项目）负责人 （公章） 单位（项目）负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 10
统表二
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录工程名称 施工单位
序号 项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 电 气 暖 卫 与 燃 气 建 筑 与 结 构 资料名称 图纸会审、设计变更、洽商记录 工程定位测量、放线记录 原材料出厂合格证书及进场检（试）验报告 施工试验报告及见证检测报告 隐蔽工程验收记录 施工记录 预制构件、预拌混凝土合格证 地基基础、主体结构检验及见证检测资料 分项、分部工程质量验收记录 工程质量事故及事故调查处理资料 新材料、新工艺施工记录 图纸会审、设计变更、洽商记录 材料、配件出厂合格证书及进场检（试）验报告 管道、设备强度试验、严密性试验记录 隐蔽工程验收记录 系统清洗、灌水、通水、通球试验记录 施工记录 分项、分部工程质量验收记录 图纸会审、设计变更、洽商记录 材料、设备出厂合格证书及进场检验报告 设备调试记录 绝缘、接地电阻测试记录 隐蔽工程验收记录 施工记录 分项、分部工程质量验收记录 11
份数 核查意见 核查人 续统表二 工程名称 序号 项目 资料名称 施工单位 核查人 份数 核查意见
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 结论： 通 风 与 空 调 图纸会审、设计变更、洽商记录 制冷、空调、水管道强度试验、严密性试验记录 隐蔽工程验收记录 制冷设备运行调试记录 通风、空调系统调试记录 施工记录 分项、分部工程质量验收记录 土建图纸会审、变更设计及洽商记录 设备出厂合格证书及开箱检验记录 隐蔽工程验收记录 施工记录 接地、绝缘电阻测试记录 负荷试验、安全装置检查记录 分项、分部工程质量验收记录 图纸会审、设计变更、洽商记录、竣工图及设计说明 材料、设备出厂合格证及技术文件及进场检（试）验报告 隐蔽工程验收记录 系统功能测定及设备调试记录 系统技术、操作和维护手册 系统管理、操作人员培训记录 系统检测报告 分项、分部工程质量验收报告 原材料出厂合格证书及进场检（试）验报告 电 梯 建 筑 智 能 化 施工单位项目经理： 年 月 日 总监理工程师（建设单位项目负责人）： 年 月 日 12
统表三
单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 工程名称 施工单位
序项号 目 1 2 4 5 6 8 9 1 给排2 水3 与4 采1 2 3 4 安全和功能检查项目 屋面淋水试验记录 地下室防水效果检查记录 建筑物垂直度、标高、全高测量记录 抽气（风）道检查记录 幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告 节能、保温测试记录 室内环境检测报告 给水管道通水试验记录 暖气管道、散热器压力试验记录 卫生器具满水试验记录 消防管道、燃气管道压力试验记录 份数 核查意见 抽查意见 核查（抽查）人 3 建 有防水要求房间蓄水试验记录 7 筑 建筑物沉降观测测量记录 5 暖 排水干管通球试验记录 电 气 照明全负荷试验记录 大型灯具牢固性试验记录 避雷接地电组测试记录 线路、插座、开关接地检验记录 1 通 通风、空调系统试运行记录 风2 风量、温度测试记录 空3 洁净室结净度测试记录 调 4 制冷机组试运行调试记录 1 电 电梯运行记录 2 梯 电梯安全装置检测报告 1 2 建系统试运行记录 筑智系统电源及接地检测报告 能 结论： 施工单位项目经理 年 月 日 总监理工程师（建设单位项目负责人）： 年 月 日 注：抽查项目由验收组协商确定。 13
统表四
工程名称 单位（子单位）观感质量验收检查记录 施工单位
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