原证编号新生儿姓名姓名新生儿母亲有效身份证件类型有效身份证件号码申请换发原因原证正、副页交回情况领证需提供和提交的证明材料1、新生儿父母的书面申请（ ）2、原签发机构提供的签发记录复印件（ ）3、新生儿父母有效身份证件原件和复印件（ ）4、领证人的有效身份证原件和复印件（ ）5、其他：姓名：领证人有效身份证件类型有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日与新生儿关系： 正页□ 正页和副业□换发后《出生医学证明》存根、原证的正页或正、副页及相关资料粘贴处新生儿性别
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