肾多发结石经皮肾镜超声碎石术后肾造瘘管的护理

摘要：总结了180例肾多发结石患者行经皮肾镜超声碎石术后留置肾造瘘管的护理。术后出现肾造瘘管周围溢液及感染 7 例、肾造瘘管内出血及拔管后尿血6例，肾造瘘管引流不畅 2 例，所有患者经过积极治疗和精心护理均痊愈出院。经临床资料研究表明术前评估患者的健康状况、术后严密观察患者病情变化做好肾造瘘管护理及健康指导，并认真观察及准确记录引流液的颜色、性质、量，同时建立造瘘管评估制度，发现异常及时报告并处理，有利于患者减轻痛苦早日康复。 关键词：肾结石；造口术，经皮；护理

1 临床资料

选取本院2015年~2016年收治的180例肾多发结石患者临床资料进行分析，男 性95 例，女性 85 例，年龄 44～71 岁均为肾多发结石的患者。其中右肾结石92例，左肾结石 66 例，双肾多发结石 19 例。结石大小 1.4～4.8cm。患有心脑血管疾病合并症的患者有18例，术前均应用了阿司匹林治疗；患有糖尿病合并症的有6例。治疗方法：采用硬膜外或气管插管全身麻醉，患侧输尿管内逆行插入F5输尿管导管，在B超引导下穿刺肾中盏或肾上盏，穿刺点处切口约1cm，沿导丝逐号扩张后放置F22肾镜外鞘，经肾镜内插入超声碎石杆，将肾盏及肾盂内结石逐块击碎并吸出体外。术毕留置F6双J管及F18～F20肾造瘘管，双通道取石患者放置两根肾造瘘管。

本组单通道取石 148 例，双通道取石 32 例，结石取尽率为93%，手术时间40～260min。术中失血量 20～200ml，术后肾造瘘管留置时间5～7d。术后有6例患者出现肾造瘘管内出血及拔管后尿血，经卧床休息、夹闭造瘘管、应用止血药物、持续膀胱冲洗后出血停止；7 例患者出现肾造瘘管周围溢液及感染，经抗感染、加强换药等治疗后缓解；双通道取石术后肾造瘘管引流量差别大，给予健康指导。 2 术后肾造瘘管的观察及护理 2.1 肾造瘘管内出血及拔管后尿血

经皮肾镜超声碎石术后容易出现肾造瘘管内出血及拔管后尿血，其发生率为 2.5%～6.4%，其中2 例于术后24h 内出现；1 例于术后3d活动时出现；3 例于术后拔除肾造瘘管后出现。这2 例患者术后 24h 内出现肾造瘘管内引流液明显增多，护士查房时发现患者 1h 血性引流液为 350～400ml，并持续增多，测量血压呈进行性下降，脉搏100～110 次 /min，中心静脉压5cmH2O（1cmH2O =0.098kPa），立即夹闭肾造瘘管，调快补液滴速并通知医生，遵医嘱配血输血并给予升压止血药物治疗，监测生命体征并严密巡视病房，1 例患者生命体征逐渐恢复正常，另 1 例患者血压持续下降，行二次手术后恢复正常。其中1 例患者于术后第3天便秘，7：00时使用开塞露排便过程中，突然出现精神紧张、面色苍白、四肢湿冷诉心悸，留置肾造瘘管引流出鲜红色尿液 650ml，测血压 80/50mmHg（1mmHg=0.133kPa），CVP 4cmH2O，心率 100 次 /min。立即置患者于平卧位，夹闭肾造瘘管，报告医生，调快输液滴速，给予氧气吸入，遵医嘱给予止血、补液、升压治疗。监测生命体征，安慰患者，指导合理饮食及活动。患者于 2h 后血压上升至 120/70mmHg，CVP 升至 7cmH2O，低血压、休克早期症状缓解。随后准确记录24h 出入量，遵医嘱监测各项生化指标，严密监测生命体征、CVP，每 15～

30min 测量 1 次，嘱患者卧床休息并严密观察病情变化，患者血压平稳，1d 后开放肾造瘘管，出血停止，肾造瘘管内引流出淡黄色引流液。其中3 例患者于术后 7d 拔除肾造瘘管后突发血尿，遵医嘱给予呋塞米治疗，指导患者多饮水，每天大于 2000ml，1 例患者血尿症状缓解；1 例患者患阿尔茨海默病，拒绝大量饮水，血尿减轻不明显，给予留置三腔气囊尿管，持续膀胱冲洗，安慰疏导患者，满足其合理要求，协助患者多饮水；1 例患者出现排尿困难，在膀胱镜下冲洗出凝血块 300ml，留置三腔气囊尿管，持续膀胱冲洗，补液、止血治疗，B 超检查肾轻度积液，无肾周积液，指导患者延长卧床休息时间，以减少血尿。2 例行膀胱冲洗患者 3d 后冲洗液转为淡黄色，未再出血。 2.2 肾造瘘管周围溢液及感染

这组171例患者术后肾造瘘管周围敷料清洁干燥，引流液颜色正常，无感染发生。其中 2 例出现肾造瘘管周围溢液，5例出现感染。

2例患者术后第 3 天，查房时发现肾造瘘管引流液减少，而造瘘管周围渗出液明显增多，局部敷料渗湿，可见渗液不断自肾造瘘管周边溢出，溢液为淡黄色，通过挤压造瘘管后，溢液量明显减少。更换切口敷料，捏挤引流管，促使凝血块或脱落残留组织排出，保持引流通畅；每小时测量腹围，观察腰部及腹部有无肿胀。1d 后溢液明显减少，引流液增加；2d 后敷料清洁干燥。

2 例术后 5d 夹闭肾造瘘管后出现周围溢液。及时更换敷料，开放肾造瘘管，2d 后无溢液，继续夹闭肾造瘘管，敷料干燥，按时拔管。

3例患者于术后第 4 天，护士查房时发现肾造瘘管引流液浑浊，患者未诉不适，体温正常，给予更换引流袋，密切观察引流液情况，鼓励患者多饮水，术后第 5 天，引流液仍浑浊，有絮状物，测体温 38.4℃，患者诉腰痛、尿痛、乏力。报告医生，给予血常规检查、药敏培养，抗生素对症治疗。每天更换引流袋，加强观察，注意患者的体温变化，做好造瘘管护理，保证引流通畅，术后第 7 天，引流液澄清、量少，患者体温恢复正常，腰痛、尿痛、乏力症状缓解，尿培养转阴。 2.3肾造瘘管引流不畅

肾造瘘管引流不畅的原因主要有：肾造瘘管位置过深或过浅、血块或碎石块堵塞等。护理重点为术后由上而下挤压造瘘管，1 次 /2h，保持造瘘管引流通畅，避免牵拉、受压、扭曲、堵塞，建立造瘘管评估制度及交接班制度。本组 1 例患者于术后第4天12：00护士接班时，评估造瘘管当日 3h 引流量为 20ml，12：30发现引流量仍为 20ml，询问患者，腰部偶有隐痛不适，分析原因为肾造瘘管引流不畅，立即给予反复挤压引流管，仍无引流液，在无菌操作下，用 0.9% 氯化钠注射液 5～10ml（压力 ＜2kPa）冲洗造瘘管 2 次，有暗红色血凝块冲出，继续挤压造瘘管后通畅，排出 300ml 淡红色引流液，腰部不适缓解，继续观察，无不适。1 例患者术后第3日，发现肾造瘘管内无引流液流出，在无菌操作下给予生理盐水反复冲洗，仍不通畅，通知医生，床旁B 超检查显示：肾造瘘管位置放置过深，给予重新调整肾造瘘管位置后引流通畅，无不适。 结语：

综上所述，经皮肾镜超声碎石术后留置肾造瘘管，可以对肾实质进行压迫止血并可以引流防止肾脏感染。但肾造瘘管出现内出血及拔管后尿血、周围溢液及感染、引流不畅等问题时护理难度较大。所以术前必须评估患者的健康状况并对有并发症者要提高警惕。术后密切观察患者生命体征变化并准确记录引流液的颜色、性质和量；观察肾造瘘口敷料渗血情况，发现异常立即报告医生并处理；对于双通道取石患者肾脏创伤更大，所以护理人员更应重视，并对患者做好健康指导讲解术后早期卧床的重要性，及指导患者正确的翻身姿势及技巧。建立造瘘管引流通畅评估制度及交接班制度，主动巡视发现护理问题及时解决并立即报告，帮助患者早日康复。 参考文献：

[1]围手术期体位护理对经皮肾镜碎石术患者术后出血与舒适度的影响[J]. 李喆雯.

[2]卫方文年；输尿管肾镜气压弹道碎石术治疗泌尿系结石121例体会[J]；安徽医学；2004年04期丹. 护理实践与研究. 2012（20）

[3]姚裘；输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石516例分析[D]；重庆医科大学；2011年

[4]朱映霞；马育璇；蒋玉梅；吴敏；；经皮肾镜碎石术手术体位对患者循环呼吸功能的影响及

[5]护理严彩虹；；肾结石的临床护理体会[J]；中国社区医师（医学专业）；2010年22期解放军护理杂志；2007年09期