编号 填表日期： 年 月 日 姓 名 身份证号码 联系电话 就业失业登记 证编号 户籍所在地 省 市 区（县） 街（镇） 居（村） 联系地址 申领类别 □1.换发（证件打满） □2.遗失补发 □3.其它： 补换原因 本表所填内容正确无误，所提交的证明资料真实有效。如有虚假愿承担法律责任。 申请人声明 申请人签字（盖章）： 年 月 日 受理机构 审核意见 （盖章） 年 月 日 填表说明：此表为劳动者申请补换《就业失业登记证》时填写。
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