江苏省补发《出生医学证明》申请表
申请人： 补发人姓名 原证编号
联系电话：
申请日期: 年 月 日 性别 □男 □女 出生地点 申请补发《出□遗失 生医学证明》 □被盗 的理由 □其他 母亲姓名 父亲姓名 户口登记办理情况（由父母户口所在地公安机关填写） 《出生医学证明》管理部门审核意见 □已办理 □未办理 单位（盖章）： 年 月 日 有效身份证件类别 有效身份证件类别 有效身份 证件号码 有效身份 证件号码 补发《出生医学证明》存根粘贴处 补发《出生医 学证明》号码 已收到补发的《出生医学证明》，各项信息核对无误。 母亲签字： 父亲签字： 年 月 日 原《出生医学证明》存根复印件粘贴处 签发人： 补发日期： 年 月 日 注：1、补证提供材料：父母双方有效身份证件原件、原《出生医学证明》存根复印件（加盖原签发单位公章）、刊登有原《出生医学证明》遗失或被盗等相关声明的报纸及当地卫生计生行政部门规定的其他材料。
2、未报户口前遗失《出生医学证明》者，补发《出生医学证明》正副页；已办理户口登记手续后遗失《出生医学证明》者，只补发《出生医学证明》正页。
3、本申请由申请补发《出生医学证明》的儿童母亲和父亲亲自办理，否则不予受理。
4、补发的证件信息应与原证件一致。
补发《出生医学证明》附表
婴儿姓名 出生日期 年 月 日 时 分 孕周 身长 体重 家庭住址 助产单位助产单位 是否已发过出生证 接生人员 签字 （盖章） 领导意见
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