核查表二 儿童健康管理档案核查表

核查表二 儿童健康管理档案核查表

说明：

1.随机抽取0~6岁儿童健康管理档案，核查2013年健康管理服务记录。每县（区）核查20份0~6岁儿童健康管理档案，其中10份不失访的0~6岁儿童健康管理档案。抽查档案应包括2013年出生的新生儿、1岁以内儿童和1岁及以上儿童。 2.第一步：随机抽查10份不失访的0~6岁儿童健康管理档案，根据档案记录，核查档案真实性，核查提供的服务是否符合2011年国家规范要求，查对2013年内最后一次健康检查记录。第二步：随机抽查10份0~6岁儿童健康管理档案根据档案记录，核查提供的服务是否符合2011年国家规范要求，查对2013年内最后一次健康检查记录。 3.将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷序号 基础资料 档案编号 儿童姓名 性别 ①男 ②女 儿童年龄为： 月/ 岁 联系方式 儿童健康管理档案调查 回答问题者与核查对象的关系： ①亲属 ②其他（ ） ③未联系上（作为失访，结束问卷） 您知道核查对象接受过当地基层医疗机构提供的免费健康检查和访视服务吗？ ①知道 ②记不清/不了解（作为失访，结束问卷） 您了解/记得核查对象的健康检查情况吗？ ①了解/记得 ②不了解/不记得（作为失访，结束问卷） 是否失访 ①失访（结束问卷） ②不失访 儿童健康管理档案真实性 如果是新生儿，是否接受过新生儿家庭访视？（医务人员到家中访视） ①接受过 ②没有，与记录相符（视为真实，跳转到3.3） ③没有，与记录不符（视为不真实） 与2012年新生家庭方式记录表（新生儿查）/最后1次健康检查记录不符的内容 （可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符即为不真实） ①体重 ②身长 ③心肺检查 ④新生儿疾病筛查/儿童两次随访间患病情况 这些健康检查和访视服务是免费的吗 ①是 ②不是（收费金额及原因： ） ③不清楚 是否真实 ①真实 ②不真实 儿童健康管理档案规范性核查 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求 ①是 ②否（视为不规范） 是否按国家0~6岁儿童健康管理服务规范要求，在2012年按儿童年龄完成相应的健康管理频次 ①是 ②否（视为不规范） 最近1次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选。根据档案记录核查，3项及以上空项、漏项或错项为不规范） ①随访日期 ②体重 ③身长 ④听力（满月、3月龄、8月龄、18月龄、30月龄、4~6岁儿童不查） ⑤血红蛋白（新生儿、12月龄、24月龄儿童不查） 回答 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 — — — 3.1 3.2 3.3 4 4.1 4.2 4.3 ⑥户外活动情况（新生儿、3~6岁儿童不查） ⑦发育评估（新生儿、3~6岁儿童不查） ⑧/新生儿疾病筛查患病情况 ⑨转诊建议 ⑩健康指导 ⑾随访医生签名 4.4

是否规范 ①规范 ②不规范 考核人（签字）： 考核时间：