1-5台后填土、锥体及其他分部工程质量验收记录样表

工程项目名称：新建武汉至宜昌铁路工程 施工合同段：HYZQ-6 编号： 致 河南省长城工程建设咨询有限公司汉宜铁路监理站： 根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。 项目1：XXX大桥（DKxxx+xxx）台后填土、锥体及其他分部工程 附件： 1．台后填土、锥体及其他分部工程质量验收记录表 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 专业监理工程师（签字） 日 期 注：本表一式三份，施工单位二份，监理单位一份。

台后填土、锥体及其他 分部工程质量验收记录表

单位工程名称 施工单位 项目负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 质量控制资料 实体质量和主要功能检验(检测)报告 质量合格（手写） 施工单位 项目负责人 年 月 日 验 收 单 位 勘察设计单位 项目负责人 年 月 日 同意验收（手写） 监理单位 监理工程师 年 月 日 同意该分部工程验收（手写） XXX大桥（DKxxx+xxx） 中国葛洲坝集团股份有限公司汉宜铁路项目经理部X分部 分项工程名称 桥台填土 混凝土 砌体 项目技术负责人 检验批数 2 6 6 施工单位检查评定结果 质量合格（手写） 质量合格 质量合格 共12顶，符合要求。 （手写） 混凝土试件抗压强度试验报告*份，编号12～20。 项目质量负责人 监理单位验收结论 同意验收（手写） 同意验收 同意验收 符合要求。（手写） 合格（手写） 注：1 勘察设计单位参加桥梁的地基及基础分部工程的验收；

2 质量控制资料核查、实体质量和主要功能抽查项目应按表17.1.1和表17.2.1确定。