姓名 院系 家庭详细地址 性别 专业 学号 家庭经济情况 （收入情况） 是否为孤儿 是（ ） 否（ ） 减（免）金额 县以上民政部门证明材料 院系审批 意见 （孤儿需提供相关材料并附后） 签名： 年 月 日 财务处 签章： 意见 签章： 学生处 意见 学校分管学生工作领导审核 学校分管财务工作领导审核 签名： 签名： 备注：本申请表一式叁份，学生所在院系、财务处、学生处各一份。
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