1.事故概况及调查情况 1.1事故概况
2005年1月2日1330时许，象山东和航运发展有限公司经营的“东鸿8”轮，在靠泊温州港七里港码头过程中，主机熄火，船舶失控，受船舶余速、风、流影响，触碰码头2号泊位，造成直接经济损失约280万元的一般事故。 1.2调查情况
1月2日1330时许，事故调查人员接到报警后，立即赶赴事故现场。得知该轮球鼻首破损及右锚不能正常工作时，马上通知“华油拖1”轮备车待命。1350时，待该轮靠妥码头，检查船舶艏尖舱没有进水后，展开海事调查，先后对主要当事人及相关人员进行询问调查，也咨询了有关专业人士。1月13日，邀请广州柴油机厂、安阳市光彩船舶电器厂、乐清市东方造船有限公司、船东等单位代表及有关专业技术人员召开事故分析会，对本次事故发生的原因进行了分析。在整个调查过程中，共取得书证27份，制作询问笔录12份。经过调查，现已查清本次事故的基本事实。 2.当事船舶、当事人、船公司情况 2.1船舶概况
船 名： 东鸿8 船 籍 港: 宁波 船舶种类： 多用途船 船舶材料： 钢质 建造地点： 温州 建造日期： 2004年2月 造 船 厂： 乐清市东方造船有限公司 总 吨： 4192 净 吨： 2347 总 长：111.90米 型 宽：16.00米 型 深: 7.60 米 主机功率：2060千瓦
额定转速：525转/分钟 最低稳定转速：210转/分钟 主机型号：8320ZCd-6(2003年9月/广州柴油机厂) 齿轮箱型号：GWC52.59(杭州齿轮箱厂) 船舶所有人：象山东和航运发展有限公司
该轮主机操纵方式采用气电遥控装置：由广柴生产的G8320型船用主机及杭齿生产的GWC52.59型气控换向齿轮箱组成的主推进系统，可在驾驶室遥控主机调速和齿轮箱换向，也可关闭遥控系统气源，按照应急车钟指令直接由机舱手操主机调速和齿轮箱机旁换向阀。 该船于2004年3月23日经浙江省船舶检验局宁波船检处附加检验合格，《海上货船适航证书》编号200431350218，有效期至2005年2月12日。
2.2船舶配员及主要当事人情况
本航次该轮持证船员13人，配员符合该轮的《船舶最低安全配员证书》(编号：070104000036)要求。
虞××，男，1952年1月12日出生，籍贯浙江，持舟山海事局2002年9月12日签发的丙类3000总吨及以上船舶的船长证书,证书编号：BHB111200203549，在该船任船长职务2个月,事发时在驾驶台指挥操纵。
王××，男，1976年12月17日出生，籍贯河南，持广东海事局2003年11月13日签发的甲类3000总吨及以上船舶的三副证书，证书编号：JKA114200336894，在该船任三副职务半个月，事发时在驾驶台值班。
杨××，男，1959年3月11日出生，籍贯浙江，持宁波海事局2002年1月15日签发的丙类主推进动力装置750至3000千瓦船舶的轮机长证书，证书编号：BHA221200200300，在该船任轮机长职务6个月，事发时在机舱值班。 2.3船公司情况
象山东和航运发展有限公司成立于1999年7月，企业法人营业执照(注册号3302252800555)，营业期限至2010年4月23日止，《水路运输许可证》(编号交浙XK0292)，经营期限至2008年10月31日止。企业类型:有限责任公司,法人代表：施朝元，注册资金：100万元人民币，经营范围：国内沿海及长江中下游普通货物运输。公司现有管理人员16名，内设8个职能部门，经营的船舶5艘，总运力2.7万吨。该公司尚未实施国内安全管理体系。 3.码头情况
该码头建于1999年12月，总投资约7000万元。码头共有5个泊位由东至西成一字形布置，分别为1.5万吨级和1000吨级多用途泊位各一个，2.5万吨级泊位一个(兼顾3.5万吨级浅吃水船舶靠泊)、500吨级泊位2个，全长582米。
码头结构为高桩梁板式结构，上部构件由横梁、轨道梁、纵梁、箱梁、水平撑、靠船构件、桩帽及面板组成;下部为桩基结构。码头设计高水位5.24米，设计低水位为0.82米(以吴淞零点为基准)。 4.气象海况及事故经过 4.1气象海况
天气：晴到多云 能见度：5海里以上 风力：北到东北风5-6级 潮流：涨水流，流速约1.5节 4.2事故经过
2004年12月31日0120时，“东鸿8”轮装载212个集装箱离开上海关港码头，目的港蛇口，中途兼靠温州七里港码头装卸部分标准箱。
2005年1月2日1120时，该轮在黄大岙锚地换轻油备车进港(当时备右锚，船长虞××在驾驶台指挥，三副王××值班，水手胡××操舵，轮机长杨××在机舱值班，主机操纵采用驾控方式)，航速9-10节。1320时许，抵达七里港水域时(距离3-1灯浮1海里左右)，船
长下令停车淌航(主机转速220转/分钟左右)，把定航向280°。1325时，抵达七里港码头1号泊位对开水域250米处，航速5节左右。船长令右舵20、下右锚1节入水，然后令微速退，准备掉头顶流靠码头2号泊位。此时发现驾驶台操纵面板上倒车指示灯不亮，主机转速表显示为零，主机自动熄火。于是船长叫三副电话通知机舱，要求尽快抢修，重新起动主机，同时下令右锚2节入水。1328时左右，主机重新启动(当主机自动熄火后，轮机长立即从集控室跑到机旁，由于其不熟悉该轮主机的操作程序，导致无法起动主机。待正在舵机房巡查的大管轮得知情况后跑到机旁，将主机操纵方式置于机控状态，重新起动主机，然后又转为驾控状态，转速220转/分钟)。船长再次指令倒车，但倒车指示灯又不亮，主机转速表再次归零，主机再次熄火。此时该轮距离码头50米左右，船长令下左锚。1330时许，当左锚2节入水时，该轮艏触碰七里码头2号泊位，碰角70-80度。然后大管轮叫轮机长电话通知驾驶台要求转换成机控操作，并调高主机怠速至235转/分钟，重新起动主机并正常运行，该轮离开码头后重新安全靠泊码头2号泊位。
5.损害情况(经济损失待码头损害检测及评估结果) 5.1“东鸿8”轮(详见检验报告，编号为200531770005) 上首柱两锚链孔之间局部凹陷，右舷锚链孔罩脱落;球鼻首尖峰内凹破裂。
5.2七里港集装箱码头
码头第Ⅲ结构第9排架严重受损;第10、11排架的横梁及其它构件均有不同程度的损坏现象。 6.救助情况
接到报警后事故调查人员到达事故现场，了解情况并进行现场勘察。当得知“东鸿8”轮球鼻首破损，可能有进水时，立即指令“华油拖1”轮备车待命;同时发现码头2号泊位前沿损害较严重，码头桩柱有不同程度移位和裂痕，立即责令温州港务集团七里集装箱公司采取措施，在码头受损部位周边设置防护栏，禁止车辆从此通行，停止船舶在2号泊位生产作业，并加强该地段的巡视与安全监督。 7.事故原因分析
7.1船长操作不当导致主机熄火，船舶失控是事故发生的重要原因。该轮停车淌航时余速过快，尾轴仍在高速运转，驾驶台在主机怠速运转的情况下直接操纵倒车，负荷过大，导致主机自动熄火，船舶失控而触碰码头，违反了《中华人民共和国海船船员值班规则》第三十四条规定。
7.2轮机长不熟悉主机的操作程序，错失抢险时间是事故发生的另一重要原因。当主机第一次自动熄火后，在机舱值班的轮机长对该轮主机的气电遥控装置设备不了解，没有掌握操作技能，以致无法及时起动主机。待正在舵机房巡查的大管轮赶回重新起动主机，已错失宝贵的3分钟，此时船舶距离码头只有50米许，触碰已不可避免，违反了《中华人民共和国海船船员值班规则》第四十九条规定。 7.3船长没有运用良好的船艺，对当时的环境及意外情况作出充分地估计是事故发生的原因之一。在靠泊码头过程中，该轮船长没有对当时的风、流作出充分地估计，又未控制好船舶余速、姿态以及与码头的靠泊角度，并且只备好右锚，匆忙掉头靠码头，导致该轮在主机熄火，船舶失控后，以较快的速度和较大的冲力触碰码头，违反了《中华人民共和国海船船员值班规则》第二十九条规定。
7.4船长在紧急情况时采取措施不力也是事故发生的又一原因。在掉头靠码头的过程中，当主机熄火，船舶失控时，该轮船长只采取了下右锚2节入水的措施，未要求继续松链并及时抛下左锚，以降低船舶冲力，减少事故损失。 8.事故结论与责任分析
综上所述，本次事故完全由人为过失行为引起的，因属责任事故，“东鸿8”轮负事故的全部责任，事故等级为一般事故，事故种类属触损。
船长操作不当、在紧急情况时采取措施不力和轮机长不熟悉主机操作程序，不能及时起动主机都是事故发生的重要原因。在本次事故中，船长和轮机长的过失相当，责任对等。 9.处理建议
9.1鉴于本次事故等级属一般事故，依据《中华人民共和国海上海事行政处罚规定》第三十六条(四)项规定，建议对事故相当责任人虞××、杨××扣留船员适任证书10个月的行政处罚。
9.2该轮船长和轮机长不遵守《中华人民共和国海船船员值班规则》，导致事故的发生，违反了《海上交通安全法》第九条的规定，鉴于其违法行为属无违法所得的经营行为，依据《中华人民共和国海上海事行政处罚规定》第三十五条第1款(三)项规定，建议对该轮船长虞××、轮机长杨××各罚款叁佰元整的行政处罚。 10.安全管理建议
10.1船公司要加强船舶的安全管理和船员的安全教育，制定更加详细地操作规程，教育船员严格按照操作规范航行生产，熟悉、掌握船舶各项性能，切实提高船员的技术水平。落实安全管理责任制，确保各项规章得到执行。
10.2七里港码头处于航道弯道，流急，水文条件复杂，并且过往船舶较多，建议第一次到该码头的大型船舶要申请拖轮助泊或引航，以策安全，杜绝此类事故的再次发生。
10.3建议安阳市光彩船舶电器厂生产的气电遥控装置应根据船舶主推进设备配置情况，增加主机预加速功能，减少主机在换向接排等情况下可能因超负荷而熄火的现象发生。
10.4建议广州柴油机厂应提供用户使用其他厂家的主机配套设备时的注意事项或说明，并及时与其沟通、联系;安阳市光彩船舶电器厂应提供更详细的气电遥控装置操作说明，以便技术操作人员使用该设备时都能及时查阅了解。
10.5乐清市东方造船有限公司应及时向船方提供各组装设备的使用说明，同时请设备供应方向船方讲解使用操作方法及注意事项。 10.6船检部门在审图和试验中要严格把关，确保在各种工况条件下各组装设备正常工作。
某轮触损码头事故案例分析
事故经过
某轮1202航次，丹东-秦皇岛-鲅鱼圈，1月8日06：35抵秦皇岛东锚地抛锚，9日15：05始绞锚，15：15锚离底，自引秦皇岛150深水航道进口，计划右舷靠704泊位。16：50右舷平301码头堤头，16：53左舷驾驶台下面拖轮带拖缆，同时主机停车，艏侧推备妥，此时航迹向028度GPS船速3.9节，16：56主机后退一，16：57主机后退三，16：59某轮船首过705码头左舷靠泊的“L轮”船首约50米令拖轮慢速顶，开始向左掉头，同时艏侧推配合，当时NE风4级，视程4到5海里。17：00船舶退速为0.5节，17：02航迹向58度GPS航速1.8节（判断为旋转速度），17：05掉头毕，GPS速度2节，距前船20米，主机同时微退直至后退二，侧推向左，此时船与码头成大约10到15度的角度。17：06令拖轮停车，某轮船首与码头碰垫发生擦碰，随后弹开，由于惯性的作用，船首首柱与另一碰垫发生刮碰，离开码头，与靠泊在705泊位的“L轮”首左侧舷墙及的栏杆发生擦碰。17：20时艏缆上桩，17：35右舷靠妥704泊位。
事故原因分析
1.未保持连续不断的正规瞭望。仅凭码头上的人员站位来判断靠泊位置，疏忽了对码头及已有船舶的距离的观察。
2.未使用安全航速。靠泊的速度快，根据推算，估计速度有2节左右（见车种记录簿）。
3.掉头后，与码头有大约10度以上的角度。
4.靠泊时，天色处于晨昏蒙影，光线不足，存在麻痹大意思想。
事故教训及预防措施
1.靠泊时船舶前进速度和靠拢速度过快。应该及早采取措施，利用车、舵、拖轮、侧推器控制船舶速度，必要时抛双锚，实现安全平稳靠泊。
2.船舶掉头后，要使船首向和码头一致时平行进靠，利用侧推器和拖轮缓慢逐渐推进，不要采取一次到位，防止速度过快不好控制。 3.靠泊前应确认靠泊位置和周围船舶情况，正确估计船舶和码头的距离，要有余量，保持和大副、二副的及时沟通，发现异常立即采取措施。
4.事故通报整个船队，从中吸取教训，举一反三。
“宁安11”轮触碰外高桥电厂一期码头事故
2008年5月26日约0445时，“宁安11”轮在靠外高桥电厂一期码头时，触碰码头及码头上的二号卸船机，造成“宁安11”轮船艏左舷多处受损，外高桥电厂一期码头部分损坏，二号卸船机倒塌，构成水上交通重大事故。 一、船舶概况： “宁安11”轮
船舶种类：散货船 船体材料：钢质 船籍港：广州 总长：185.00米 型宽：32.00米 型深：15.40米 总吨：26358 净吨：14760 载重吨：38271吨 主机功率：3360KW 建造完工日期：1995年11月12日 二、气象海况：
天气：晴 能见距离：约2海里 风向：东南 风力：3-4级 潮汐：涨平流 三、当事方相关情况： （一）“宁安11”轮
该轮装载35126吨煤于5月23日0045时离开秦皇岛拟驶往上海，计划26日0500时靠外高桥电厂一期码头。开航吃水：前9.43米，后9.84米，本航次共有船员27名，符合最低安全配员要求。 该轮为双车双舵结构，左、右艉舵舵面积均为40.02平方米，主操舵装置为电动液压舵机，扭矩421KN.m。据船长称：该轮存在舵效较差的问题。
该轮船长于1995年8月获得船长适任证书，2008年1月12日上本船任职，其后曾两次操纵本船靠上海外高桥电厂一期码头。在2002、2003、2006年担任“宁安2”轮船长期间，多次靠离该码头。 该轮本航次航行途中，分别在5月23日、24日的入夜后遇雾，大雾都是在次日中午散去，雾航期间，船长除用餐外，一直在驾驶台，两天的连续工作时间都在15小时左右。船长在25日的午饭和晚饭后各睡了两、三个小时，约2200时起上驾驶台，指挥船舶起锚、进口。据船长称，当船舶驶抵外高桥电厂码头水域时，感觉身体很疲劳，眼
睛看景物有点模糊，影响了对周围通航环境以及本船与其它物体之间距离的判断，人的反应也比较迟钝。 （二）协靠拖轮
本次负责协助“宁安11”轮靠泊的拖轮为“海港20”和“上电3001”，两艘拖轮事先均已收到“宁安11”轮靠泊计划。 1、“海港20”轮
约0420时，该轮协助“现代高速”轮靠妥外高桥集装箱一期码头后呼叫“宁安11”轮，获悉对方0445时可到外高桥电厂一期码头前沿，随即进外高桥电厂一期码头内档靠复兴港务公司码头待命，主机未停。
约0440时，“海港20”轮在VHF17频道听到“宁安11”轮呼叫，要求赶快过去带缆，立即解缆离泊，约0443时到达“宁安11”轮右舷船艏，对方要求其到左舷船艏顶一把。“海港20”轮当班二副观察到，“宁安11”轮船艏与码头横距约150米，夹角约45度，航速约5节，二副判断本船无法安全进入其左舷与码头之间的空档，于是继续停留在“宁安11”轮右舷船艏处等待对方带缆。
据“海港20”轮二副陈述：“宁安11”轮船艏始终只有一名船员一直在备锚，无其他人员与拖轮带缆，在“宁安11”轮船艏与码头横距仅30-40米时，他看见该轮右锚抛下一节锚链，左锚情况看不见。锚抛下后，这名船员开始带缆，事故发生后约1分钟，缆绳系带完毕。 据“海港20”轮二副称，以往进口靠外高桥电厂一期码头的船舶，通常在过58灯浮后，航速控制在2-3节，而“宁安11”轮到达码头前沿时，航速仍在5节左右。
2、“上电3001”轮
事发前该轮靠泊在外高桥电厂一期码头上角一小船外档。 约0425时，在VHF17频道与“宁安11”轮联系，获悉对方船位及靠泊时间后，起动主机。
约0440时，听到“宁安11”轮呼叫，开始解缆，约0442时离泊。
约0444时。该轮抵达“宁安11”轮右舷船艉处，当班船长看到“宁安11”轮与码头成约45度角，船艏正对被撞卸船机，以较快速度冲向码头，同时在VHF17频道听到“宁安11”轮大副向船长报告：“双锚已下去一节锚链”。
约0445时，直至事故发生，该轮与“宁安11”轮仍未带上缆绳。
（三）外高桥电厂一期码头
码头上安装有两台1600t/h桥式抓斗卸船机，外形、尺寸一致，整机长66米，宽27.6米，高79.6米，自重1000吨，卸船机外侧10米以下高度的机身距码头前沿2.6米。事发前一天，卸船机的吊臂已全部收起。
25日中午，码头方收到“宁安11”轮靠泊计划。
26日0415时，码头值班长接到“宁安11”轮船长电话，对方告约半小时后靠码头。值班长立即派两名值班员到码头边做靠泊准备工作。
两名值班员发现码头上一前一后停靠着两艘小船，于是分别去驱赶小船。
约0430时，码头指泊旗插好。
约0430时，停靠在码头下游方的小船离泊，在上游方的小船于事故发生前约1分钟离泊。
四、碰撞痕迹及碰撞态势分析
据“宁安11”轮船长陈述，船舶先碰撞卸船机后再碰撞码头。分析该轮碰撞痕迹，在船艏左舷水线以上4.5米处外壳板沿水平方向有长约12米凹陷,凹陷处附着大量混凝土粉末,此处凹陷为船体与码头碰撞所致。船艏左舷挡浪板从前导缆孔至后导缆孔有长约13米凹陷。这一凹陷痕迹距水线高度约14米,根据船艏外壳板内倾角度和船舶与码头碰撞角度计算，船舶碰撞码头时，船艏左舷挡浪板延伸至码头内侧达3米以上，导致船舶在碰撞码头前，挡浪板前导缆孔部位先碰擦距码头前沿2.6米的卸船机。从挡浪板处碰擦痕迹分析，在后导缆孔处的凹陷较为明显，之前的擦痕均较轻微，说明此处所受撞击力较大,是最终导致卸船机倒塌的撞击点。
吴淞VTS监控录像显示，04时45分36秒，“宁安11”轮航速由4.6节瞬间降为3.9节，航向由264度变为267度，7秒钟后又迅速变为航速1.9节，航向240度。通过这段录像再结合前述对碰撞痕迹的分析,可以推定碰撞态势如下: 04时45分36秒, “宁安11”轮船艏左舷挡浪板碰擦码头二号卸船机支架，由于撞击力度较小,船舶的航向、航速仅发生轻微改变, 挡浪板擦过卸船机支架, 04时45分43秒,船艏左舷水线以上约4.5米处碰撞码头，碰撞角度为35度，
船舶余速为3.9节,几乎同时,挡浪板挤压卸船机,致使卸船机立即倒塌。这一碰撞使船速大幅降低, 船艏迅速向右偏转。
五、事故经过
5月23日0045时，“宁安11”轮装载35126吨煤从秦皇岛开航驶往上海，艏吃水9.43米，艉吃水9.84米。
25日1540时，该轮在长江口锚地一号锚区抛锚，于2245时起锚进口。
船长从船舶起锚时起一直在驾驶台负责指挥操纵，大副与一名水手在26日约0340时上驾驶台接二副班。
约0352时，该轮过圆圆沙灯船开始减速，船长通过VHF17频道与“海港20”轮取得联系，告知对方本船船位及预计靠泊时间。 约0410时，过51号灯浮，航速已由原来的10.2节减至约6节，车钟保持前进二。
约0414时，船长下令前进三，船舶开始加速。
约0423时，过53号灯浮，航速7.8节，船长呼叫“海港20”和“上电3001”轮，相互联系后商定靠落水头。
约0436时，过长江口56号灯浮，船速约8节，船长目视发现左前方约0.8海里有一艘小船出口，下令左满舵把定穿越外高桥航道。 约0438时，三副上驾驶台接替大副操车钟，大副到船艏了头并做靠泊准备。
约0441时，该轮右舷过长江口58号灯浮穿越过航道，航速8.0节，船长下令前进二，随即在VHF17频道呼叫“海港20”轮和“上电3001”轮赶快过来带缆。
约0441.5时，航速7.4节，航向258度，船艏与码头夹角44度，距离约600米，船长下令右满舵把定，停车，约半分钟后又下令后退二。
约0442时，航速7.2节，航向256度，船艏继续向左转向，船长下令后退三，随即令大副抛双锚。
约0443时，船长下令后退四，船舶余速6.6节，航向252度，船艏与码头夹角为50度，距离约300米，此时右满舵舵效开始显现，船艏缓慢向右转向。
约0444时，双锚抛下，但船速未见明显下降，仍达6节。
约0445时，航速5.0节，航向261度，船艏与码头距离不到100米。
约0445.5时，船艏左舷触碰码头及码头上的二号卸船机，卸船机很快向码头侧倒塌，上半部分掉落在码头内档江中。
六、事故损失
外高桥电厂一期码头局部受损，码头二号卸船机倒塌,码头输送带长约60米垮塌。直接经济损失计人民币7903万元。
“宁安11”轮船艏左舷锚链孔下方外壳板长约12米凹陷，其中有两处开裂，左舷挡浪板长约13米变形，球鼻艏左侧有1平方米凹陷。船舶修理费计人民币128万元。
此次事故造成直接经济损失共计人民币8031万元。
七、事故原因分析：
（一） “宁安11”轮船长操纵失误是事故发生的主要原因 该轮在穿越过外高桥航道后船长才下令将车钟从前进三减至前进二，此时到事故发生仅5.5分钟，船舶与码头夹角为45度，且仍在继续扩大，与码头的距离也不到1000米，而船速仍达8节。船舶在满载条件下，由8节航速全速倒车，不考虑风流影响，其冲程为船舶总长的5－10倍，“宁安11”轮总长185米，在上述态势下，显然已形成碰撞紧迫局面。船长在意识到碰撞危险后，采取了右满舵、停车、倒车直至后退四的一连串避碰措施，船舶在倒车状态下右满舵舵效将近两分钟后才开始显现，在离码头很近的情况下也不能进车以增加舵效，最后船长采取抛双锚的紧急措施，由于船舶余速过快，仍未能避免事故的发生。
在事故发生前，两艘协靠拖轮都未能与“宁安11”轮带好拖缆，这其实也是“宁安11”轮船速过快所致。大型船舶靠码头前，通常是提前10分钟呼叫拖轮带缆，待本船抵达码头前沿时，控制好船位、船速，再与拖轮带缆。而“宁安11”轮船长于0440时呼叫拖轮带缆后仅约3分钟，该轮便已到达码头前沿水域，这是造成拖轮未及时就位的重要原因。另外，在本次事故中，即使两艘拖轮均提前就位，以“宁安11”轮抵达码头前沿时的态势，也无法顺利带上拖缆并避免事故发生。
（二）“宁安11”轮船长疲劳操作是造成事故的重要原因
该轮船长曾多次指挥船舶靠泊外高桥电厂一期码头，对该码头及附近水域情况非常熟悉，在经验和技术上都不存在问题。查阅肇事船长前两次操纵该轮靠泊码头时的车钟记录，都是在靠泊前三十多分钟便已减车至前进二，及早地将航速控制住，而在此次事故中，船长在事故发生前仅5.5分钟才下令将车钟从前进三减至前进二，这一反常行为显然与其具备的经验和技术不符。
为防止船员疲劳操作，《中华人民共和国海船船员值班规则》规定：
所有参加值班的船员在24小时内必须有至少10小时的休息时间；最短休息时间可以减少到不少于6小时，条件是这种降低不得超过每周2天；一定时间内的平均工作小时最长每天不应超过１２小时。
“宁安11”轮船长在事发前，因航行途中遇雾，在23日傍晚到24日中午及24日傍晚到25日1000时，连续两个晚上在驾驶台值班，两天的持续工作时间都在15小时左右。25日中午船长休息了两个小时后上驾驶台，指挥船舶在长江口抛锚。当天晚饭后，船长睡了三个小时，于2200时上驾驶台，指挥船舶起锚进口。至该轮抵达外高桥电厂一期码头水域时，船长已在驾驶台工作了近七个小时。从23日起到事故发生，船长未能得到足够休息，当船舶抵达码头附近水域时，船长身体处于极度疲劳状态，思维和判断能力受到严重影响，对照海船船员值班规则有关规定，此时船长显然处于疲劳操作状态，这是其实施错误的、反常的操纵行为的诱发因素，也是造成事故的重要原因。
八、安全管理建议
（一）机动车驾驶员应避免疲劳驾驶的重要性已得到社会广泛共识，船舶驾驶员疲劳操作的问题却未引起足够重视。普通船员值班通常执行轮班制，《中华人民共和国海船船员值班规则》对于防止其疲劳操作有明确的规定，他们可以通过自律或对其加强管理来得到足够的休息，然而在特殊情况下，船长的休息时间是无法获得保障的。一些规章和地方规定都明确规定，船舶在遭遇恶劣气象海况、航经特殊航段、靠离码头等情况下，船长必须在驾驶台值班，如果在某一航次中，上述情况频繁发生，船长的休息时间将得不到保障，势必造成其疲劳操作的现象，从而给航行安全带来极大隐患。
（二）在本次事故中，原来靠泊在外高桥电厂一期码头上的一艘小船直至事故发生前一分钟才被驱赶撤离，而被撞倒塌的卸船机也未提前移至远离“宁安11”轮靠泊位置的地方。码头方在为船舶提供
安全靠泊环境方面存在清场时间太晚、卸船机停放位置不当等问题，虽然上述问题并不是造成此次事故的原因，但如果不加以解决，今后将会给船舶的靠离泊作业带来安全隐患，建议码头方根据实际情况，排查事故隐患，制定安全管理规定，采取有效措施，确保船舶靠离泊作业安全。
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