动土作业票

编号 作业单位 电源接入点 作业时间 项目负责人： 年 月 日 时 分 危害识别： 动土安全措施（执行背面）： 作业负责人： 年 月 日 时 分 作业地段 负责人意见 负责人： 年 月 日 时 分 电 压 申请单位 申请人 作业地点 监护人 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分止 动土作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)： 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 总图负责人意见： 年 月 日 时 分 签字： 完工验收 检查 年 月 日 时 分 动土安全作业证

安全措施 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

安 全 措 施 作业人员作业前已进行了安全教育 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证 地下电力电缆已确认，保护措施已落实 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 已按作业方案图划线和立桩 动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和固壁支撑 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 现场夜间有充足照明： A.36V、24V、12V防水型灯 B. 36V、24V、12V防爆型灯 作业人员已佩戴安全帽等防护器具。 动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物， 已在总图上做标记 其他补充措施： 确认人签名