医院对我科1季度378份归档病历进行了质量检查,总体看病历质量有所改
善，检查结果如下：
甲级病历361份，占病历总数的95%，乙级病历17份，占病历总数的5%，
无丙级病历,检查结果见下表：
月份 一月 二月 三月 平均分 返修率 甲级率 96。24 97.02 36% 17。92％ 93。3％ 98。11％ 90分病历数 9 3 5 质控病历数 133 109 136 2日归档数 13 41 超7日归档数 24 22 0 出院人数 133 109 137 2日归档率 7日归档率 82.01％ 2013年第1季度终末归档病历总结
11.93％ 79。80% 29。93％ 100。0％ 97。41 24。26% 96。32%
一、 主要存在问题：
1、 S3 每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名(医嘱无医师
签名）
2、 O3 记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意
见及效 果（未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录）
3、 病案首页A:各项目填写正确、完整、规范(某项目未填写、
填写不规范或填写错误)
4、 出院记录C ：出院记录填写内容过于简单、不完整或填写错
误,医护出入院时间不一致
5、 整个病历书写有其他欠缺、缺项、漏项
6、 缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录,无安全核查表或手
术风险评估表,或填写不规范、错误填写及完成不及时 7、 病案首页附页各项目填写正确、完整、规范（某项目未填写、
填写不规范或填写错误）
8、 首次上级医师查房记录：记录上级医师查房对病史有无补充、
查体有无新发现(未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现）
9、 手术前一天无主刀医师术前查看患者的记录. 10、 长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。 11、 缺自动出院签字。 二、 具体存在问题如下：
一月份返修病历
1019420 1021224 1015422 1022397 1021145 1013722 1019683 1018676 1020545 1021189 90 90 90 90 90 90 91 92 92 93 科内未质控即提交病历 C；S3;无出院记录；无签名 A；O11;O13；R9；S7; A;O7;S10； A;O3;P7； A;O3；O8；O10；O18；R2； S3; S3;T3 A；M3;S3;S7；U3 C;O3；S3;S8 A;O3；P5；S3;S8； 1021254 93.5 1017071 93.5 A;O8；R6;U1；出院记录时间与体温单不一致； 1018912 1019458 94 94 A；C；O3；U3 B；C;S3；手术记录时间早于手术结束时间
1020448 1020696 1018749 1022031 94 94 94 94 O3;S9；T3 C;O3; C；O1；O3；P5；S3；U3 A;P7； A;S3;U3 A;P4；R7;入院评估表未精确到分； M2；P8;签字时间矛盾 M2；P10;S13 O3;S3;U3 C；S3;U3；出院记录时间不一致 P7;P8;S8； B;R2; A;B;K2；L3； A；O7; B；R6； B；M2;O2;U1；病程记录时间错误； O18;P7；U1；病程多处无签名； 出院记录过于简单；医嘱缺签字；化验未分析 A;P4；P7；R1; O18；R6 A；C;S3；T3； F4;O11；P2；P4; O3;S3 O3；S3 O3；S3； S3;U3 C；S7; P4；P7；S3； S3；病历内容矛盾; O3；首页涂改 O3；S3 L3；P7；S3； U1; M3；O3;大病历中心率与体温单不一致； C\\O16\\P1\\L4\\M2 J2\\R5 O8\\R2\\U3 O3\\U3 L2\\P8\\P10\\O3 1020928 94。5 1024998 94。5 1018031 1019039 1018677 1021249 1022245 1022712 1020685 1022440 1025248 1024681 1022325 1021921 1021590 1022919 1020100 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 90 90 90 91 1020909 92。5 1021040 1021179 1016605 1021956 1020785 1021181 1020464 1021968 1022750 1018607 1023183 1021211 1017825 1019635 1018314 1018394 1019053 93 94 94 94 94 94 94 95 95 95 95 95 93 94 95 95 95 二月份返修病历
1028930 90 1032397 90 P4；病历不完善； O6；
1032512 91 1030237 92 1026251 95 1027255 95 1027886 95 1028083 95 1027056 95 1029593 95 1030238 95 1025103 94 1025840 94 1028237 94 1027117 95 1028202 95 M2；M3;O3;O4;O18; A；T8; D； 入院记录应为“未婚”；缺自动出院签字； D；U1； B； D；G3; A；C； A;T8；U1； O3;O4；O8;O13；R9；T2; R1；U3; U3；U4; B;P2；P10； P4;S2;S8； 1031050 95 B；缺知情同意书；病人自动出院，与医嘱不符； 1027692 95 1032261 95 A；P10;P11；U1； R6; 三月份返修病历
1036862 1031856 1033427 1035372 1037261 1033728 1030826 1033866 1032848 1035419 1033763 1031849 1033638 1038250 1035730 1036750 1033710 1038471 1039841 1035012 1033343 1033583 90 90 90 90 90 95 95 95 95 95 95 95 95 95 93 93 94 94 94 95 95 95 P8;评估表空项； C；T3；特殊药物，无会诊； A；P8； A;B；K2；O7;P1; C；左大腿有截肢病史:双下肢肌力? 查体无体现; J1;S8；T8； A；C；G1; U3； S7; 糖尿病人下普通饮食？ M2； 病程早于化验单报告时间; P2; L5；R8；S8; S6；S7; C;S7； S10;T3; A；S7； A；C; U3；现病史描述“心肌梗死”缺诊断; S7； 时间记录矛盾; 时间记录矛盾； 1033720 92。5
1035073 1035376 1033713 1035986 1033171 1036312 1035191 1032395 1036025 1037976 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 M2;自动出院算路径完成? 临床路径未完成； J3;M2；U1； 首程无主任医师签字； 首页附页缺项多；术前小结字体； 无拒绝； 膀胱炎诊断；静止性震颤诊断； 首页附页抗生素；肺部感染诊断; 首页血型； O17;P4；
三、 原因分析及应对策略
问题 原因分析 基础知识不扎实 对策方案 a、加强“三基三严\"培训 b、鼓励在职继续教育 对2012版《病历书写基本规范》由科内组织培训,并进行考核 不熟悉 组织科内学习上月病历问题 病历错误较多 为何病案质量不高 工作繁忙 书写者责任心不强 自我保护意识淡薄 科主任管理经验不够强 a、要求科室尽量安排休息 b、增加人员 a、加强责任心的宣传教育 b、不能胜任者调至档案室 c、完善奖惩制度 加强法律教育 a、建立科主任是质量管理第一责任人制度 b、科主任培训 四、 2013年第二季度终末病历预期目标:到2013-3-31将我科出院病
历书写规范化，质量从格式到具体内容有均提高，病历甲级率达到95％。到2013—6—31，我科出院病人病历甲级率要大于95％，返修率要低于17％,七日归档率要求大于95％。 五、 工作目标：
以三甲评审要求继续狠抓终末病历，同时注意运行病历，保证工作安全。
2013—4—20
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容