Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｍａｌ ｏｆ Ｈｅａｈｈ Ｐｏｌｉｃｖ，Ｊｕｎｅ ２０１２，Ｖｏ１．５ Ｎｏ．６ ・医疗保障・ 医疗服务供方支付制度改革的挑战与建议 周学山 谢双保 吴 建 赵要军 张 敏 ４５０００３ １．河南省卫生厅 河南郑州２．郑州大学公共卫生学院 河南郑州４５０００１ ３．华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北武汉４３００３０ 【摘要】简要回顾了我国医疗服务供方支付方式改革进展，分析了目前医疗服务支付体系面临的主要挑 战，包括：医疗服务各方职责关系不明确、缺乏系统的质量标准和质量改进机制以及缺乏对供方的有效激励与 引导等。指出单一的支付方式改革无法解决系统问题，必须通过开展系统、综合性改革才能在支付改革领域 取得突破；建议推动经办机构成为战略服务购买者，通过需方筹资改善服务绩效，完善支付制度作为医疗保险 战略采购政策工具的功能。 【关键词】医疗服务；供方支付；挑战；政策建议 中图分类号：Ｒ１９７．１ 文献标识码：Ａ ｄｏｔ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－２９８２．２０１２．０６．００６ Ｃｈａｌｌｅｎｇｅｓ ａｎｄ ｓｕｇｇｅｓｔｉｏｎｓ ｏｎ ｒｅｆｏｒｍ ｏｆ ｐｒｏｖｉｄｅｒ ｐａｙｍｅｎｔ ｓｙｓｔｅｍ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｅｒｖｉｃｅｓ ＺＨＯＵ Ｘｕｅ—ｓｈａｎ ，ＸＩＥ Ｓｈｕａｎｇ—ｂａｏ ， Ｕ Ｊｉａｎ ，ＺＨＡＯ Ｙａｏ－ｊｕｎ ，ＺＨＡＮＧ Ｍｉｎ １．Ｈｅａｌｔｈ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＨｅｎａｎ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｈｅｎａｎ Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ ４５Ｏ００３，Ｃｈｉｎａ ２．Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｐｕｂｌｉｃ Ｈｅａｌｔｈ，Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈｅｎａｎ Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ ４５０００１，Ｃｈｉｎａ ３．Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ ａｎｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，Ｔｏｎｇｉｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｈｕａｚｈｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌｏ— ｇＹ，Ｈｕｂｅｉ Ｗｕｈａｎ ４３００３０，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ｒｅｖｉｅｗｅｄ ｔｈｅ ｐｒｏｇｒｅｓｓ ａｎｄ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｐｒｏｖｉｄｅｒ ｐａｙｍｅｎｔ ｒｅｆｏｒｍ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｅｒｖｉｃｅ ｉｎ Ｃｈｉｎａ ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅｄ ｔｈｅ ｍａｉｎ ｃｈａｌｌｅｎｇｅｓ ｏｆ ｐａｙｍｅｎｔ ｓｙｓｔｅｍ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｕｎｃｌｅａｒ ｒｏｌｅ ｏｆ ｖａｒｉｏｕｓ ｓｔａｋｅｈｏｌｄｅｒｓ ｉｎ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｅＩＮ— ｉｃｅｓ，ｌａｃｋ ｏｆ ｑｕａｌｉｔｙ ｓｔａｎｄａｒｄｓ ａｎｄ ｑｕａｌｉｔｙ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ，ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔ ｉｎｃｅｎｔｉｖｅ ａｎｄ ｇｕｉｄａｎｃｅ ｏｎ ｔｈｅ ｓｕｐ— ｐｌｙ ｓｉｄｅ．Ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ｄｅａｒｌｙ ｐｏｉｎｔｓ ｏｕｔ ｔｈａｔ ｒｅｆｏｒｍ ｏｎ ｐａｙｍｅｎｔ ｍｅｔｈｏｄ ａｌｏｎｅ ｃａｎｎｏｔ ｓｏｌｖｅ ｔｈｅ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｐｒｏｂｌｅｍｓ． Ｂｒｅａｋｔｈｒｏｕｇｈｓ ｉｎ ｔｈｅ ｒｅｆｏｒｍ ｃａｎ ｏｎｌｙ ｂｅ ａｃｈｉｅｖｅｄ ｔｈｒｏｕｇｈ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ａｎｄ ｏｖｅｒａｌｌ ｒｅｆｏｒｍ．Ｔｈｅ ｐａｐｅｒ ａｌｓｏ ｐｒｏｐｏｓｅｓ ｅｎ— ｃｏｕｒａｇｉｎｇ ｈｅａｌｔｈ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ａｇｅｎｃｉｅｓ ｔｏ ｂｅｃｏｍｅ ｓｔｒａｔｅｇｉｃ ｐｕｒｃｈａｓｅｒｓ ｏｆ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅｓ，ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｓｅｒｖｉｃｅ ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ ｂｙ ｄｅｍａｎｄ ｓｉｄｅ ｏｒｉｅｎｔｅｄ ｆｉｎａｎｃｉｎｇ，ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｐａｙｍｅｎｔ ｓｙｓｔｅｍ’Ｓ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｓ ｔｈｅ ｐｏｌｉｃｙ ｔｏｏｌ ｏｆ ｓｔｒａｔｅｇｉｃ ｐｕｒｃｈａｓｅ ｏｆ ｍｅｄｉｃａ１ ｓｅＩ、，ｊｃｅｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｍｅｄｉｃａｌ ｓｅｒｖｉｃｅｓ；Ｓｕｐｐｌｉｅｒ ｐａｙｍｅｎｔ；Ｃｈａｌｌｅｎｇｅｓ；Ｐｏｌｉｃｙ ｓｕｇｇｅｓｔｉｏｎｓ 医疗服务供方支付制度在医疗保障制度体系中 占据主导地位并具有重要作用，其科学性和合理性 展。…近年来，随着医疗保障制度覆盖面不断扩大， 我国城乡居民医疗服务需求日益增加，医药费用的 直接影响到医疗保障制度的公平性和可持续发 增长速度远超国民经济增长速度。 相关研究指出， 基金项目：河南省世行贷款和英国赠款中国农村卫生发展项目咨询课题（ＨＮ—ＺＸ－２００９－５Ａ－４） 作者简介：周学山，男（１９５９年一），高级经济师，河南省卫生厅副厅长，主要研究方向为卫生经济政策与管理。 Ｅ—ｍａｉｌ：ｗｓｔｇｃｃｗｊ＠１２６．ｃｏｒｎ 通讯作者：吴建。Ｅ—ｍａｉｌ：ｊｉａｎｗｕｌ７＠１６３．ｃｏｍ ２６ 中国在接下来的改革中面临的一个重大调整就是改 变医疗服务供方激励机制，其中最紧迫的是改革供 方支付方式，减少医疗服务费用上涨压力。 ２００９ 年，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革 的意见》指出，“强化医疗保障对医疗服务的监控作 用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病 种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有 效约束机制”，为医疗服务支付制度改革指明了 方向。 １医疗服务供方支付制度改革的背景与现状 １．１必要性 由于医疗保险的第三方付费特点，医生通常兼 有“患者咨询人”和“服务提供者”的双重身份，医患 之间存在委托代理关系和信息不对称的市场缺陷， 容易导致逆向选择和道德风险问题，即存在医患双 方“激励不相容”的可能，有可能出现供方利用信息 优势诱导需求、创造消费和提供过度服务的现象。 根据河南省“十一五卫生总费用核算结果公报”公布 的数据，２００６－－２０１０年流向医疗机构（包括城市医 院、县级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院和其 他医院）的卫生费用翻了一番，按可比价格计算，年 平均增长达到２０．３７％。［５１快速增长的卫生费用给医 疗保险基金安全和居民医疗保障水平的持续提高带 来了隐患。有研究认为，如果中国在下一个十年内 没有实质性改革，医疗保障覆盖面扩大的效果可能 无法完全显现，供方将倾向于提供价格越来越高但 在临床上并不必要的医疗服务。ｌ６ 为此，改革医疗服 务供方支付制度，形成强有力的供方约束体系，成为 当前我国深化医药卫生体制改革和推进公立医院改 革的关键所在。一个好的支付方式既能把医疗费用 的增长控制在合理的范围内，又能激励定点医疗机 构提高服务效率，促使医疗保险与医疗服务健康协 调地发展。 国家关于公立医院改革试点的指导意见和工作 方案中也多次提出了完善医疗保障支付制度改革的 政策要求。国务院《关于印发“十二五”期间深化医 药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》中，为医疗 服务支付制度改革提供了比较清晰的思路，包括：结 中国卫生政策研究２０１２年６月第５卷第６期 合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病 种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗 行为的激励约束作用；积极推动建立医保经办机构 与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的 付费机制；逐步将对医疗机构医疗服务的监管延伸 到对医务人员医疗服务行为的监管等。 １．２既往改革探索 我国在医疗服务支付领域的改革和探索由来已 久。自１９９５年“两江试点”，１９９８年全面推进医疗保 障制度改革以来，围绕医疗保险供方支付方式改革， 全国各地先后开展了按病种、按人头、总额预付以及 ＤＲＧｓ等各种不同形式的探索，并取得了一些经验和 成果。如上海市的“总额预算管理”，江苏省镇江市 的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”，山 东济宁医学院附属医院的“单病种付费管理”，河南 省在省级医院开展的１００种单病种付费改革等。但 总体上看进展较慢，没有取得明显突破或形成地区 性的成果推广和应用经验。ｌ９ 不少地方的改革名不 副实，效果欠佳而难以持续，对于改革的质量、费用、 需方行为变化等方面的影响也缺乏实证研究。 。。究 其原因：在改革思路上，更多的着眼于单项改革，缺 乏系统设计、配套改革和整体推进。即使考虑，也较 少或很难从体制、机制上寻求突破。特别指出的是， 以往的改革较少研究新农合支付职能与其控费作用 以及保障患者获得合理医疗服务之间的相互关系， 忽略了新农合在支付结算时对规范医生行为、控制 医疗费用的正向激励作用；在改革措施上，更多地依 赖政府资助，过多地强调财政资金对供方补助，忽视 了通过需方筹资规范供方服务行为这一重要机制。 新形势下，如何对目前按服务项目付费为主的 医疗服务费用支付制度进行系统、综合的改革，在不 影响服务质量和效率的同时，建立起医疗服务质量 改进与成本费用控制的协调运行机制，提高医疗保 障资金的支付效率和保障能力，成为各级政府和决 策部门必须面对和亟待解决的重要难题。 ２医疗服务供方支付制度改革面临的挑战 卫生系统的最终目标是改善健康状况。衡量 一个医疗保险支付制度优劣的核心评价指标主要 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｍａｌ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ Ｐｏｌｉｃｙ，Ｊｕｎｅ ２０１２．Ｖｏ１．５ Ｎｏ．６ 包括服务质量、基金风险（费用控制）和服务效率 （需求满足）三个方面。而医疗质量、费用和需求三 者之间存在潜在的利益冲突，使政策制定者经常难 以在质量、费用和需求三点之间取得平衡，往往是 满足了需求，费用难以控制，控制了费用，质量和需 求又无法得到有效保证。因此，决策部门是否能够 合理、准确地协调好这三个关键利益点之间的关系 并使之达到相对平衡是支付制度改革成败的关键， 也是支付制度设计的根本出发点。而在现行医保 模式和管理体制下，开展支付制度改革面临以下 挑战。 ２．１医疗服务体系各方职责与关系不明确 现行体制下，医疗服务管、办、供、需四方主体的 职责和关系不明确，如谁应该对需方的健康结果负 责？谁来制定服务质量标准？谁应该承担质量监管 的职责等。特别是医保经办机构的功能未能得到充 分发挥。ｌ】 以新农合为例，各级合管办实际上仅承担 了补偿方案制定、医疗费用结算等职能，成为被动的 医疗服务买单人，发挥的作用仍很不够。而在发达 国家，经办机构作为需方代言人，往往是最强势的医 疗服务购买者，在选择服务项目、加强基金管理、开 展价格谈判、对服务机构进行考核与支付等方面发 挥着重要作用。 ２．２缺乏系统和完善的质量评价标准和质量控制 机制 医疗质量管理领域存在的核心问题之一是缺乏 系统、完善、统一的医疗服务质量标准。现有的临床 规范与规程等标准不系统、不完善，制定方法和原则 不统一，缺少定期调整和机制更新等问题，在实际执 行中存在适应性差、制度难以落实等现象。与发达 国家如英国的ＮＩＣＥ（Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｆｏｒ Ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｘｃｅｌｌｅｎｃｅ）等比较完善的医疗质量认证体系 相比，我国临床领域实际上缺乏权威、系统的服务规 范和技术标准。特别是在需要实施严格质量管理与 流程控制的医疗机构内部，一直没有建立起有效的 质量控制和服务改进机制。 ２．３对医疗服务供方管理缺乏有效激励和引导 现代信息经济学认为，为消除道德风险带来的 ２８ 损失，最好的方法是采用激励机制。激励机制就是 委托人使代理人从自身效用最大化出发，自愿或不 得不选择与委托人目标和标准相一致的行动机 制。… 我国医保经办机构对医疗服务供方管理的手 段主要为限制和管制，而较少采用激励和引导。以 往开展的费用控制、支付方式改革等探索，更多的是 对医疗服务提供方设置了更多门槛和限制，并没有 真正通过引入激励机制等方式引导医疗机构和医务 人员主动参与。当改革触及供方的核心利益时，只 能导致其选择降低服务质量或减少服务数量，从而 造成新的医患矛盾。同时对供方的服务效果也缺少 行之有效的评价、监管和激励手段。 ３政策建议 综上所述，单一的付费方式改革无法解决系统 问题，必须通过开展系统、综合改革，围绕质量管理、 费用支付、激励机制、管理信息系统等重要方面开展 同步配套改革，整体推进，才有可能在支付改革领域 取得实质性突破或有价值的经验。 ３．１推动经办机构成为战略服务购买者 与传统的被动支付或被动购买相比，战略服务 购买强调更加主动的购买，即通过分析居民的健康 需求及其在不同地区的差异来提高购买的质量和效 率，在既有的可用资源下更好地满足居民健康需求 和社会期望，促进预防、治疗和康复实现最佳组 合。ｌｌ 被动支付往往导致效率低下，现阶段，应以推 动经办机构成为战略服务购买者为目标，通过开发 主动购买的框架，充分重视和发挥经办机构作为需 方代言人的功能和作用，制定质量和效率标准以及 基于绩效的支付方式等，通过法制化和契约化的共 守规则，强化供需之间的责任和义务，激励服务提供 方提供更高质量和更多数量的服务。需要不断地调 整和完善用于战略购买的各种措施和方法以获得最 佳组合。 。 ３．２完善医疗质量和信息管理体系 建立较为完善的内部质量管理体系和公开、透 明的医疗信息管理系统，是支付制度功能充分发挥 的基础和前提条件。完善的医疗质量管理体系能使 服务机构对提供的服务实施全程质量控制，包括成 立质量控制组织，完善质量控制流程，定期开展质量 检查、自我评价与改进活动等。公开、透明的信息管 理系统则使服务提供方与经办机构实现信息资源共 享，通过建立信息查询、信息公开等系列制度，能够 最大程度地减少医患信息不对称带来的制度和效率 损失。 ３．３通过需方筹资改善服务绩效 医疗服务是准公共产品或私人产品，通过市场 竞争有利于提高资源配置效率。需方筹资是指以需 求为导向的筹资模式，通过强化经办机构需方代言 人的战略购买者地位，以需方为中心，以需求为导向 开展筹资方案设计，增强需方的购买能力与购买效 率，引导医疗服务供方展开市场化竞争，提高运行效 率，降低服务成本。我国各级医疗卫生服务体系经 过近十年的建设，服务能力不断提高，服务功能明显 改善，大部分地区医疗卫生资源短缺的现象已得到 缓解，很多地方出现了优质医疗资源不足和医疗资 源过剩并存的现象。应调整以补助供方为主的政府 投入方式，逐步向以需方和需求为中心的补助模式 转变。 ３．４充分发挥支付制度在医疗保险战略采购中的 作用 医疗保险经办机构作为战略采购人的核心目标 是实现医疗服务质量、费用和效率的最优组合，支付 制度成为实施战略采购计划的最有效政策工具之 一。以供需双方间的契约关系为基础，通过优化制 度设计，最终实现付费系统的激励机制与最佳临床 质量标准相结合的目标。如通过合同谈判确定医疗 服务的内容、质量标准和费用标准，通过选择付费方 式和优化资金支付流程提高支付效率，通过按绩效 支付、奖惩和分配权下放等措施激励服务提供方等。 在经办机构实现战略采购目标的同时，服务提供方 也能够最大程度实现自己的价值和目标。 参考文献 ［１］江里程，林枫．论医疗保险和服务制度的可持续发展 ［Ｊ］．中国卫生经济，２００４，２３（２）：４２—４４． 中国卫生政策研究２０１２年６月第５卷第６期 ［２］河南省卫生厅卫Ⅺ项目办公室．河南省农村地区卫生服 务支付制度综合改革操作手册（２０１１）［Ｚ］．２０１１． ［３］Ｙｉｐ Ｗ，Ｅｇｇｌｅｓｔｏｎ Ｋ．Ａｄｄｒｅｓｓｉｎｇ Ｇｏｖｅｍｍｅｎｔ ａｎｄ Ｍａｒｋｅｔ Ｆａｉｌｕｒｅｓ ｗｉｔｈ Ｐａｙｍｅｎｔ Ｉｎｃｅｎｔｉｖｅｓ：Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｒｅｉｍｂｕｒｓｅｍｅｎｔ Ｒｅｆｏｒｍ ｉｎ Ｈａｉｎａｎ，Ｃｈｉｎａ『Ｊ］．Ｓｏｃｉａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｍｅｄｉ． ｃｉｎｅ，２００９，５８（２）：２６７－２７７． ［４］郑大喜．医疗保险支付制度改革与医院成本核算发展趋 势探讨［Ｊ］．中国卫生资源，２００５，２１（６）：３８２—３８４． ［５］“十一五”河南省卫生总费用核算结果公报（上）［ＥＢ／ ＯＬ］．（２０１２－０４—２６）［２０１２－０４－２９］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｙｙｗｓｂ． ｃｏｒｎ／ｌｉｓｔ，１０８９６５６．ｈｔｍｌ ［６］Ｗｏｒｌｄ Ｅｃｏｎｏｍｉｃ Ｆｏｒｕｍ．Ｇｌｏｂａｌ Ｒｉｓｋｓ ２０１０：Ａ Ｇｌｏｂａｌ Ｒｉｓｋ Ｎｅｔｗｏｒｋ Ｒｅｐｏｒｔ［Ｒ］．Ｇｅｎｅｖａ，２０１０． ［７］钱海波，黄文龙．医疗保险支付方式的比较及对我国的 发展前瞻［Ｊ］．中国医疗前沿，２００７，１（１）：１０１—１０３． ［８］国务院．关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革 规划暨实施方案的通知（国发［２０１２］１１号）［Ｚ］．２０１１． 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