肝内胆管结石外科手术治疗的临床分析

肝内胆管结石外科手术治疗的临床分析

目的 探讨肝内胆管结石的外科手术治疗方式及临床疗效。方法 回顾性分析2010年2月～2014年2月我院进行手术治疗的肝内胆管结石54例患者的临床资料，根据结石的部位、大小、数量及肝胆系统的病理改变，分别选择不同的术式或联合手术。结果 本组54例术后随访，其中优30例，良18例，差6例，优良率88.9%，6例有结石残留，4例术后3年复发结石。结论 正确判断病情，选择合理的手术方式，对提高肝内胆管结石病治疗效果具有重要意义。

标签：胆管；肝内胆结石；外科手术；疗效

近年来肝内胆管结石发病率有下降趋势，但在局部地区发病率仍较高，是威胁人民群众健康的重要因素。肝内胆管结石是指位于肝管汇合部以上的肝管内结石[1]，由于肝胆管结石时肝脏及胆道病变的复杂性和广泛性，治疗困难，术后残留及结石复发率较高，晚期可致肝脏功能严重受损甚至衰竭。近年来由于外科技术的改进使肝胆管结石的手术治疗疗效有所提高，为进一步总结外科手术治疗肝胆管结石的临床经验，寻找治疗肝胆管结石的最佳方法，笔者对我院近4年来收治的54例肝内外胆管结石患者治疗的效果作回顾性临床分析，以期对临床医生的治疗提供参考依据，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2010年2月～2014年2月我院进行手术治疗的肝内胆管结石患者54例，其中男34例，女20例；年龄22～75岁，平均年龄40.5岁。主要症状为上腹痛、发热、黄疸，主要体征为肝区叩痛、上腹压痛、巩膜黄染等，病程3个月～10年。所有患者均经B超、CT或MRCP等影像学检查确诊并明确结石分布情况，术中探查、术中胆道镜检查、术中胆道造影、T管造影等确诊均有肝内胆管结石。结石部位、肝胆管和肝脏的病理改变情况：单纯左肝内胆管结石18例，单纯右肝内胆管结石10例，左右肝内胆管结石12例，合并胆管狭窄 8例，合并胆总管结石6例。全组均经手术治疗。

1.2术前诊断 根据病史、体征及实验室检查了解肝内胆管结石分布部位及范围。其中左肝Ⅱ、Ⅲ段内胆管结石16例，肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段内结石24例，肝Ⅵ、Ⅶ段结石6例，肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ段结石5例，肝V段结石3例，均有不同程度肝段半肝纤维化或萎缩变形。

1.3方法 根据肝内胆管结石的分布、胆管狭窄程度、肝脏萎缩范围选择手术方式。①单纯胆总管切开取石+T管引流术16例，术中胆道镜取石12例；②肝叶（段）切除术20例，Ⅱ段切除1例，Ⅲ段切除4例，V段切除3例，Ⅵ段切除2例，Ⅱ、Ⅲ段切除4例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除6例；③肝门胆管切开取石+高位胆管空肠Roux-en-Y吻合术8例，均系中央型肝内胆管结石，辅以术中胆道镜取石4例。④肝叶（段）切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合术4例，局限型3例，弥漫型1例，行Ⅱ、Ⅲ段切除2例，V段切除1例，术后2月以上经T管瘘道胆

道镜取石。

1.4疗效判断 优：手术治疗与残余结石治疗结束后，患者无明显腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等症状；良：介于优与差之间；差：仍有上述症状发作。

2结果

全组术后无死亡病例，有T管的患者均行T管造影，术后发现残留结石6例，其中左肝内叶5例，右肝后叶1例。术后胆道镜经T管或支架管口成功取石4例。并发症4例，其中胆瘘2例，膈下感染1例，切口感染1例，均经非手术治愈。本组54例术后全部进行了随访，随访时间6个月～3年，平均2年，其中优30例，良18例，差6例，优良率88.9%，4例术后3年复发结石，复发率7.4%。解除梗阻后肝功能恢复良好，术后无肝功能衰竭。

3讨论

肝内胆管结石病的主要病理特点是结石沿肝内胆管树呈节段性分布，受累肝局部可发生胆管狭窄、胆道机械性梗阻、胆道感染和肝实质损害、肝脓肿或胆管癌。因此肝胆管梗阻是影响肝胆管结石病病理改变的程度、范围和结局的核心因素，是外科治疗中的关键所在。梗阻若不解除，感染会日益加重，并造成一系列继发性器质性病变，如胆管坏疽、胆管穿破、胆管出血、胆汁性腹膜炎及胆瘘形成等等。

肝胆管结石病的外科治疗方法多种多样，但总的治疗原则是选择合理的手术方式对肝内胆管结石的治疗效果至关重要，影响手术方式选择和治疗效果的因素包括结石在肝内分布的范围、数量，有无胆管狭窄、肝脏的病理改变等[1]。由于肝内胆管结石病变的复杂性、解剖变异、术者经验等因素直接影响到手术效果，因此，术前的定位诊断十分重要。笔者体会，B超、CT的定位诊断能为手术方案提供重要参考，必要时需行ERCP或MRCP等特殊检查以便深入了解病变的部位、范围、严重程度，特别是明确胆道狭窄部位和范围。

肝切除以去除病灶为核心，对局限于某一肝叶（段）的胆管结石，首选肝叶、段切除，对肝内充满型结石，常需几种方法并用[2]。在肝叶切除中应注意三点：①肝切除断面必须紧靠胆管的狭窄处，若有困难，切除病变后直接经残余扩张的胆管取尽结石，再将此胆管缝闭。②肝断面的所有胆管都必须逐个用丝线缝扎，并经T管向肝总管内加压注入生理盐水，肝断面反复用生理盐水冲洗，而后用大网膜贴紧肝断面，检查肝断面无漏水再做其他方面处理。预防胆漏，③左半肝、左外叶切除时，亦可先 将胆总管切开，用取石钳或纤维胆道镜与左肝断面胆管汇聚联合取石。肝内胆管结石合并胆管狭窄，需切开矫形者适合做肝叶切除胆管空肠Y型吻合术，若结石部位于肝门部或左肝管，矫形后尽量取尽结石行胆肠Y型吻合。肝方叶肥大的左右肝胆管结石，需行肝方叶或部分切除，胆管切开取石。对复杂肝内胆管结石的治疗，则需根据具体病例选择手术方式或联合应用。

总之，明确结石分布和肝胆系统的病理改变，选择合理的手术方式或联合手

术，解除梗阻，去除病因，术中和术后配合胆道镜取石，就能提高疗效。降低残石率，避免再手术。

参考文献：

[1]吴孟超.肝脏外科学[M].2版.上海：上海科学技术文献出版社，2000：251-527.

[2]黄继续，陈小健.肝叶切除治疗肝内胆管结石体会[J].肝胆外科杂志，2008，16：125.