３７２ 岭南现代临床外科２０１５年６月第ｌ５卷第３期Ｌｉｎｇｎａｎ Ｍｏｄｅｍ Ｃｌｉｎｉｃｓ ｉｎ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｊｕｎ．２０１５，Ｖｏ１．１５ Ｎｏ＿３ 综合康复训练在重建脊髓损伤患者膀胱 功能的临床研究 巫纳１ 楚伟英 欧阳素琴ｚ 【摘要】 目的探讨综合康复训练对促进脊髓损伤患者神经源性膀胱功能重建的临床疗 效。方法选择７ｌ例神经源性膀胱患者，分成实验组（３６例）和对照组（３５例），实验组采用间歇 性导尿和综合康复训练，包括Ｃｒｅｄｅ手法按摩、耻骨上区轻叩法、扳机点法及电针刺激法等康复 训练，对照组则采用留置导尿法和综合膀胱功能训练，并进行比较两组患者疗效比较。结果与 对照组相比，实验组的尿路感染较明显减少，膀胱容量与残余尿量亦接近正常水平。结论脊髓 损伤患者采取神经源性膀胱的综合康复功能训练和间歇性导尿的等模式，有助于提高脊髓损伤 患者的生存质量。 【关键词】 综合康复训ｌ练；神经源性膀胱功能重建 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００９—９７６Ｘ（２０１５）０３—０３７２—０３ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－９７６Ｘ．２０１５．０３．０３７ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｎ Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ Ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｏｆ Ｂｌａｄｄｅｒ Ａｆｔｅｒ ＳＣＩ ｂｙ Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ Ｔｒａｉｎｉｎｇ Ｗｕ ＮａＩ， Ｃｈｕ ＷｅｉｙｉｎｇＪ， Ｏｕｙａｎｇ Ｓｕｑｉｎ。． Ｇｕｉｚｈｏｕ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｓｈｕｎｄｅ， Ｇｏｎｇｄｏｎｇ ５２８３０５；２Ｒｏｎｇｇｕｉ Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ Ｓｅｒｖｉｃｅ Ｃｅｎｔｅｒ ｏｆ Ｓｈｕｎｄｅ，Ｇｏｎｇｄｏｎｇ ５２８３０５，Ｃｈｉｎａ． 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｉｃａｆｃｙ ｏｆ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｔｒａｉｎｉｎｇ ｔｏ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ ｂｌａｄｄｅｒ ａｆｔｅｒ ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒｄ ｉｎｊｕｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｓｅｖｅｎｔｙ－ ｏｎｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ ｂｌａｄｄｅｒ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ，ｔｈｅ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｇｒｏｕｐ（ｎ＝３６） ａｎｄ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（ｎ＝３５）．Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｆ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｇｒｏｕｐ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｔｒａｉｎｉｎｇ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ Ｃｒｅｄｅ Ｍａｎｕａｌ Ｍａｓｓａｇｅ，ｆｌａｇｅｌｌａｔｉｏｎ ｏｎ ｔｈｅ ｓｕｐｒａｐｕｂｉｃ ｒｅｇｉｏｎ，ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄ ｏｆ ｔｒｉｇｇｅｒ ｐｏｉｎｔ ａｎｄ ｅｌｅｃｔｒｏａｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅ．Ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌｓ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｉｎｄｗｅｌｌｉｎｇ ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｂｌａｄｄｅｒ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｔｒａｉｎｉｎｇ．Ｔｈｅ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｗａｓ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｕｒｉｎａｒｙ ｔｒａｃｔ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ｖｏｌｕｍｅ ｏｆ ｂｌａｄｄｅｒ ａｎｄ ｒｅｓｉｄｕａｌ ｕｒｉｎｅ ｌｅｖｅｌ ｔｒｅｎｄｅｄ ｔｏ ｎｏｒｍａ１．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｕｓｉｎｇ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｔｒａｉｎｉｎｇ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ ｆｏｒ ＳＣＩ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ ｂｌａｄｄｅｒ ａｒｅ ｈｅｌｐｆｕｌ ｔｏ ｅｎｈａｎｃｅ ＳＣＩ ｐａｔｉｅｎｔ’Ｓ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｔｒａｉｎｉｎｇ；Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ ｂｌａｄｄｅｒ； 控制膀胱的中枢或周围神经伤病引起的排尿功能障 ９神经源性膀胱功能重建患者７ｌ例分别采用不同的康复 训练方法进行对比研究。现报道如下： １资料和方法 １．１病例与分组 碍，称为神经源性膀胱（ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ ｂｌａｄｄｅｒ）。当神经系统损 伤或疾病导致神经功能异常引起膀胱的储存和排空机制 发生障碍时即发生神经源性膀胱…。神经源性膀胱护理难 度大，花费的的时间多、病人的住院时间长且易引起尿路 感染、结石、慢性肾衰等并发症。对于脊髓损伤（ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒｄ ｉｎｊｕｒｙ，ＳＣＩ）神经源性膀胱功能患者．有效的康复训练 方法有助于重建ＳＣＩ患者的膀胱功能，提高ＳＣＩ患者的生 选择２０１１年９月至２０１３年９月在本院康复医学科 的神经源性膀胱功能重建患者。纳入标准：①所有患者符 合神经源性膀胱的诊断标准 ．②患者意识清楚并配合 活质量，降低死亡率［１． 。选取我院２０１１年９月至２０１３年 作者单位：１５２８３０５ 广东佛山顺德区桂洲医院外四科： ２５２８３０５广东佛山顺德区容桂社区服务中心 通讯作者：巫纳，Ｅｍａｉｌ：１２２０５１８６４＠ｑｑ．ｃｏｉｎ 治疗。排除标准：①尿道严重损伤或感染；②患者神志不清 或不配合、病情急性期：③全身感染或免疫力极度低下、有 显著出血倾向或前列腺显著肥大或肿瘤。入选病例７１例， 其中男４８例，女２３例，年龄２６～７Ｏ岁。按患者接受康复治 疗分实验组和对照组。前者接受间歇性导尿和综合康复训 岭南现代临床外科２０１５年６月第１５卷第３期Ｌｉｎｇｎｍｌ Ｍｏｄｅｒｎ Ｃｌｉｎｉｃｓ ｉｎ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｊｕｎ．２０１５，Ｖ０１．１５ Ｎｏ．３ ３７３ 练，共３６例，平均年龄４２．０￣２．５岁；对照组接受膀胱训 练，共３５例，平均年龄４３．０￣２．１岁。两组患者的性别、年 龄及文化程度方面的差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 １．２ 方法 １．２．１ 实验组采用间歇性导尿和综合康复训练 包括 Ｃｒｅｄｅ手法按摩、耻骨上区轻叩法、扳机点法及电针刺激法 等康复训练，训练前做好患者的评估，严格执行饮水计划 及记录排尿日志［５］，开始时由护士实施，然后逐渐交会患 者或家属实施。并根据残余尿量决定间歇性导尿次数．同 时对其进行膀胱功能训练，让患者早日达到自行排尿。训 练时应采取循序渐进、逐渐增加的方法，每２～５小时训练 １次，每次１Ｏ～１５分钟。 采用的膀胱训练方法如下［６３：（１）Ｃｒｅｄｅ手法双手拇指 置于髂前上棘，其他四指于耻骨上下腹部，用双手指腹轻 揉腹部后双手轻压腹部，压力可达膀胱和腹腔。（２）耻骨上 区轻叩法常用于逼尿肌反射亢进患者．通过逼尿肌对牵 张反射的反应，经骶髓排尿中枢引起逼尿肌收缩。用手指 轻叩耻骨上区，引起逼尿肌收缩而不伴有尿道括约肌的同 时收缩，产生排尿。（３）扳机点法（ｔｉｒｇｇｅｉｒｎｇ ｖｏｉｄｉｎｇ）常用于 骶髓以上神经病变。在腰骶神经节段区找扳机点，通过反 复挤捏阴茎、牵拉阴毛、耻骨上区持续有节奏的轻敲、肛门 指检形成的刺激或牵张肛门括约肌的刺激等，诱导反射排 尿。（４）电刺激法需经外科手术将电极植人体内，通过电 极直接刺激逼尿肌，诱导逼尿肌收缩。电刺激还可以对骶 神经根（ｓ２—４）进行刺激，使骶神经兴奋，促使逼尿肌收缩， 引起排尿。 １．２．２ 对照组采用常规留置导尿 护士按护理常规要求 进行留置导尿及护理，并同时行膀胱功能训练。 １．２．３疗效评定标准①两组４周后膀胱容量和残余尿 量。②４周后对中段尿进行细菌培养，发现白细胞＞１０个／ 高倍视野（ＨＰ）或细菌计数细菌计数＞１０ｓ ｃｆｕ／ＭＬ时，确定 为泌尿系统感染，观察各组患者的感染率 。③８周内患者 能自行排尿为显效：８周后患者能自行排尿为有效；８周后 患者不能自行排尿为无效；（显效＋有效）／观察例数￣１００％ ：有效率。 １．３统计学方法 采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件对数据进行统计学处理。计 量资料用Ｅ￣ｓ表示，两样本均数的比较用ｔ检验，计数资 料采用Ｘ 检验。检验水准均为ａ＝０．０５。 ２结果 两组３周后实验室检查结果和感染率比较，实验组的 泌尿系感染较对照组明显降低（表１）；实验组患者的膀胱 容量高于对照组，且残余尿少于对照（表２）；整体疗效好 于对照组（表３）。 ３讨论 脊髓损伤患者泌尿系统康复过程大致由留置导尿、一 次导尿和建立反射性膀胱三个阶段组成，最终经训练建立 反射性膀胱。因此，膀胱的功能康复训练占有重要地位。神 表１两组３周后实验室检查结果和感染率比较｛ｎ） 与对照组比较，￣２＝４２．７５６，伙Ｏ．０１ 表２两组患者４周后膀胱容量和残余尿量比较（Ｅ￣ｓ） 与对照组比较．愀０．０５ 表３ 两组患者８周后膀胱排尿功能康复效果比较 ［例（％）］ 两组比较Ｘ２＝１５．１１１．Ｐ＜０．０５ 经源性膀胱因膀胱神经受损，导致逼尿肌反射异常而出现 逼尿肌在储尿期自发或诱发的收缩，即逼尿肌反射亢进；或 排尿期逼尿肌不能收缩或收缩无力的逼尿肌无反射 ｚｌ８¨。 针对以上情况，本项目研究采用综合康复训练方法进行 对比研究，其中实验组进行间歇性导尿、Ｃｒｅｄｅ手法按 摩、耻骨上区轻叩法、扳机点法及电针刺激法等康复训 练，目的是刺激膀胱功能恢复和反射性膀胱的建立，经 过综合康复训练，建立重建脊髓损伤患者膀胱功能的管 理模式。 脊髓损伤患者神经性膀胱治疗配合有效的手法康复 训练，能增加患者对膀胱训练的依从性，从而缩短膀胱功 能重建的时间，有效帮助神经源性膀胱功能障碍患者早期 建立易于接受的膀胱管理模式。配合Ｃｒｅｄｅ手法按摩和耻 骨上区轻叩法，可有效促进排尿，预防尿液返流；扳机点法 是寻找扳机点及叩击膀胱区域，促进膀胱逼尿肌反射性收 缩，有利于反射性神经膀胱的重建。让神经源性膀胱最终 达到“平衡膀胱”的目的，即低压储尿、尿液控制和膀胱排 空。尿动力学检查能客观地反映逼尿肌、尿道内外括约肌 各自的功能状态及其在储尿、排尿过程中的相互作用，有 助于准确诊断及治疗膀胱功能障碍。在患者膀胱功能训 练过程中，利用尿动力学检查的方法，能更准确地评估患 者膀胱功能情况。本研究利用综合康复训练的方式，患者 和陪护一起寻找扳机点．找到扳机点后，指导患者充分利 用扳机点排尿，对脊髓损伤患者的膀胱功能重建更为有 利。因此，除患者坚持训练，提高患者积极性、信心和依丛 性外，还需建立护患共同参与管理训练模式，要教会家属 或照顾者掌握有关方法，缩短脊髓损伤患者的膀胱功能重 建时间。 两组脊髓损伤患者在相同膀胱功能康复训练的基础 上，采用不同的导尿护理模式，实验组采用间歇性导尿，实 ３７４ 岭南现代临床外科２０１５年６月第１５卷第３期Ｌｎ￣ａｎ Ｍｏｄｅｒｎ Ｃｌｉｎｉｃｓ ｉｎ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｊｕｎ．２０１５，￣ｏ１．１５ Ｎｏ．３ 验组采用常规留置导尿。间歇导尿术指不将导尿管留置于 膀胱内，仅在需要时插入膀胱排空后即拔除，间歇导尿被 国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选 方法ｌ８＿。本组病例显示间歇导尿及治疗神经源性膀胱中实 验室检查结果和感染率明显降低，有利于膀胱功能恢复 参考文献 ［１］Ｄｉｔｕｎｎｏ ＪＦ，Ｃａｒｄｅｎａｓ ＤＤ，Ｆｏｒｍａｌ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒｄ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］． Ｈａｎｄｂ Ｃｌｉｎ Ｎｅｕｒｏｌ，２０１２，１０９：１８１—１９５． ［２］Ｄｏｒｓｈｅｒ ＰＴ，Ｍｃｌｎｔｏｓｈ ＰＭ．Ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ ｂｌａｄｄｅｒ［Ｊ］．Ａｄｖ Ｕｒｏｌ， ２０１２，２０１２：８１６２７４． 及残余尿量的减少。但间歇导尿的患者在准备方面受限 制，难以确认导尿是否完全，也与患者的依从性相关，因 ［３］Ｈａｔｔｏｒｉ Ｔ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ ｂｌａｄｄｅｒ［Ｊ］． Ｒｉｎｓｈｏ Ｓｈｉｎｋｅｉｇａｋｕ，２００７，４７（１１）：７６６—７６８． 此，①在操作执行之前，应做好患者的心理护理，讲解间 歇性导尿的目的与原理；②要取家属的理解，对于手、眼 不灵活的患者的可指导家属完成．如可以则护士先执行 ［４］ 蔡文智，陈思婧．神经源性膀胱护理指南（２０１１年版）［Ｊ］． 中华护理杂志，２０１１，４６（１）：１０４：１０８． 并逐渐按步骤教会患者及家属进行，尤其是清洁会阴、物 品准备、排尿记量、手部清洁（七部洗手法）、清洁尿道口、 润滑尿管、识别尿道口、进行导尿、导尿完毕拔出尿管是 ［５］ 艾艳，朱世琼．神经源性膀胱患者排尿日志的设计和应用 ［Ｊ］．当代护士（专科版），２０１２，１２：１６３—１６４． ［６］ 杜可爱，陈建意．康复训练对脊柱脊髓损伤伴神经源性膀 胱功能障碍的影响［Ｊ］．中国实用护理杂志，２０１０，２６ （１５）：２１－２２． 边拔边按压膀胱，使尿液完全排空、设立导尿记录及饮水 计划本。 ［７］ 李兰芝，尹少海．外伤性截瘫患者间歇导尿时机的探讨 脊髓损伤患者采取神经源性膀胱的综合功能训练，采 用间歇性导尿、Ｃｒｅｄｅ手法按摩、耻骨上区轻叩法、扳机点 法及电针刺激法等综合康复训练模式．建立护患共同参与 ［Ｊ］．中国实用护理杂志，２００６，２２（３２）：２９—３Ｏ． ［８］ Ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ Ｂｌａｄｄｅｒ Ｔｕｒｋｉｓｈ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｇｒｏｕｐ， Ｙｌｌｄｌｚ Ｎ， Ａｋｋｏ￣Ｙ， ｅｔ ａ１． Ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ ｂｌａｄｄｅｒ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ 管理训练模式，提高患者积极性、信心和依从性，缩短脊髓 损伤患者的膀胱功能重建时间，早期建立易于接受的膀胱 管理模式，改善患者生存质量有着重要意义。 ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒｄ ｉｎｊｕｒｙ：ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ［Ｊ］． Ｓｐｉｎａｌ Ｃｏｒｄ，２０１４，５２（６）：４６２－４６７． （收稿日期：２０１４—１２一Ｏ１） 临床路径在ＶＳＤ引流术后护理管理中的应用 梁俊华戴桂高 陈婉好 探讨临床路径在ＶＳＤ引流术后护理管理中的应用。方法选取２０１４年５ 【摘要】 目的月１日一２０１４年ｌ２月３１日期间在我院骨科住院的７２例行ＶＳＤ引流术患者的临床资料进行回 顾性分析，其中２ｌ例患者为常规护理模式，设为对照组；５ｌ例患者为临床护理路径模式，设为实 验组。观察两组患者的护理效果。结果 实验组患者住院时间及住院费用分别为４．６＋１－３ ｄ、 ４２１５￣３１２元，明显少于对照组６．９４－１．４ ｄ、４９５２￣３２８元，差异具有统计学意义（￡ ＝６．６７３，ｔｂ＝８．９７７， Ｐ均小于０．０５）；实验组患者总满意度９８．０％，明显高于对照组７６．２％，差异具有统计学意义（Ｘ２＝ ９．２９６，Ｐ＜０．０５）；实验组患者疼痛比例６．Ｏ％，明显少于对照组２３．８％，差异具有统计学意义（ｘ ＝ ４．８４０，Ｐ＜０．０５）。结论行ＶＳＤ引流术的患者予以临床护理路径，能减少患者住院时间、住院费 用，减少患者疼痛比例，提高患者满意度，极具临床推广价值。 【关键词】ＶＳＤ引流术；临床路径；常规护理；效果；护理管理 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００９—９７６Ｘ（２０１５）０３—０３７５—０３ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—９７６Ｘ．２０１５．０３．０３８ 基金项目：广东现代医院管理研究所科研立项课题（２０１４） 作者单位：５１０１７０广州广州医科大学荔湾医院 通讯作者：梁俊华，Ｅｍａｉｌ：ｌｉａｎｇｊｕｎｈ２０１５＠１６３．ｃｏｒｎ