广东省公路水运工程试验检测机构
年 度 备 案 资 料
（ 年度）
检测机构名称： （章） 等级级别： 备案日期： 年 月 日
广东省交通工程质量监督站制
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填 表 须 知
一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。
二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。
三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机构。若为独立法人的此项不填。
四、本表所选“□”内打“√”。
五、本表适用检测机构年度试验检测工作情况备案。 六、检测机构必须于每年12月底上报备案资料。
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检测机构法定代表人声明
本人 （法定代表人）声明： 本检测机构此次填报的《广东省公路水运工程试验检测机构年度备案资料（ 年度）》及附件材料的全部数据、内容是真实的； 如有虚假，本机构愿接受有关法律法规给予的处罚。 法定代表人（签名）： （公章） 年 月 日 3
注：检测机构如为非法人机构，本声明由机构行政负责人签署。
一、试验检测机构综合情况
机构名称 机构性质 联系地址 联系电话 法定代表人或机构行政负责人 营业执照 上级主管部门 年度 类别 持试验检测人员证书总人数 相关专业高级职称人数 人员情况 姓名 性别 级别内容 等级证书情况 认证/认可变动情况 （认证/认可部门/时间/证号） 4
□社团法人 □事业法人 □企业法人 □其他 传真 电话 开户银行及帐号 上年度 本年度 年度 类别 持试验检测工程师证书人数 试验检测用房 2总面积（m） 上年度 本年度 邮编 E-mail 手机 行政、技术和质量负责人 出生 日期 证书编号 职务 职称 发证机构 专业 检测人员变动情况 证书编号 （新增、维持） 变动情况 （新增、维持） 在备案期内如有变动的，应在此栏内详细说明，并附相应证明材料 5
二、试验检测人员情况一览表
序号 姓名 性别 出生年月 岗位职务、任职部门 学历和专业 职称 检测人员证书 编号 变动情况 （新增、维持） 6
三、试验检测仪器设备情况一览表
设备 编号 设备名称 型号规格 生产厂家 购置 日期 单价 （元） 检定/校准有效期 （×年×月——×年×月） 变动情况 （新增、维持） 注：只填报主要仪器设备
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四、本年度试验检测工作总结及有关意见、建议
本年度检测工作简要总结 （机构运作情况、具体到工程项目的检测工作业绩、比对试验情况以及有否出现工作失误等） 有关意见、建议 注：不够的可加行、加页
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五、备案意见
检测机构意见： 申请 年度备案。 （公章） 年 月 日 质监机构核查意见： （公章） 年 月 日 备注：
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