孕产妇死亡报告卡

20 年 季

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2010]5号

有效期至：2012年

编号：□□□□□□□□ 常住址 省 市 区县

姓名 暂住址 省 市 区县 联系电话： 户口 □ 死亡地点 □ 1.本地 2.非本地 1.省(地、市)级医院 2.区县级医院 计划内外 □ 3.街道(乡镇)卫生院 4.村接生室 1.计划内 2.计划外 5.家中 6.途中 7.其他 年龄 □□ 分娩方式 □ 民族 □ 0.未娩 1.自然产 2.阴道手术产 3.剖宫产 1.汉族 2.少数民族 新法接生 □ 文化程度 □ 1.是 2.否 1.大专及以上 2.高中或中专 接生者 □ 3.初中 4.小学 5.文盲 1.医务人员 2.乡村医生 3.接生员 4.其他人员 家庭年人均收入（元） □ 产前检查 □ 1.1000元以下 2.1000～2000元 1.有 2.无 3.2000～40000元 4.4000～8000元 初检孕周 □□ 5.8000元以上 产检次数 □□ 居住地区 □ 致死的主要疾病诊断 1.平原 2.山区 3.其他地区 A 孕产次 B 孕次 □□ C 产次 □□ 死因诊断依据 □ 人工流产、引产次 □□ 1.尸检 2.病理 3.临床 4.死后推断 末次月经 死因分类 □□ 年 月 日 省级医疗保健机构评审结果 □ 1．可避免 2．不可避免 分娩时间 影响死亡的主要因素 □□ 年 月 日 时 □□ □□ 死亡时间 国家级评审结果 □ 年 月 日 时 1．可避免 2．不可避免 影响死亡的主要因素 □□ 分娩地点 □ □□ 1.省(地、市)级医院 2.区县级医院 □□ 3.街道(乡镇)卫生院 4.村接生室 5.家中 6.途中 7.其他 填卡单位 填卡人 日期 填报说明：1.本表由监测县区妇幼保健机构填报，统计范围为死亡的孕产妇。

2.本表为季报，每年2月28日上报上年第4季度报表，5月28日上报本年第1季度报表，8月

28日上报本年第2季度报表，11月15日前上报第3季度报表。报送方式为网络直报。 3.死因分类按照“孕产妇常见疾病死因分类及编号” 填写根本死因。

01 流产 12 子宫内翻 23 静脉血栓形成及肺栓塞症 34 缺铁性贫血 02 异位妊娠 13 羊水栓赛 24 肺结核 35 再生障碍性贫血 03 妊娠剧吐 14 产褥感染 25 肺炎 36 其他血液病 04 死胎 15 产褥中暑 26 支气管哮喘 37 妊娠合并糖尿病

05 妊娠期高血压疾病 16 产褥期抑郁症 27 急、慢性病毒性肝炎 38 妊娠合并内分泌系统疾病 06 前置胎盘 17 晚期产后出血 28 特发性脂肪肝 39 妊娠合并急、慢性肾炎 07 胎盘早剥 18 其他产科原因 29 肝硬化 40 肾病综合症

08 产后宫缩乏力 19 风湿性心脏病 30 各类胆道系统疾病 41 系统性红斑性狼疮

09 胎盘滞留 20 先天性心脏病 31 各类胰腺炎 42 获得性免疫缺陷性综合症 10 软产道裂伤 21 其他心脏病 32 蛛网膜下腔出血 43 妊娠合并各系统恶性肿瘤 11 子宫破裂 22 慢性高血压 33 癫痫 44 其他疾病

孕产妇死亡报告卡

《孕产妇死亡报告卡》说明

一、制表目的：了解死亡孕产妇基本信息及孕期保健、死亡原因及死亡评审情况，为避免类似孕产妇死亡提供参考依据。

二、统计范围：以区县为单位，全国336个监测地区。 三、统计对象：指本地户籍和非户籍人口中死亡孕产妇。 四、上报机构：由区县级妇幼保健机构上报。

五、统计起止时间：本统计年度前一年的10月1日起至本统计年度9月30日止。 六、报送日期：各监测区县妇幼保健机构每季度逐级上报地市级、省级妇幼保健机构，经卫生厅（局）审核后，按中国妇幼卫生监测方案规定的时间上报卫生部妇社司。

七、填写的注意事项：

1．发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。如属无监测地区正式户口者，请于卡片右上角注明，并写出她的原户口所在地(省、市、县名称)。

2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。

3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。

4．时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。

5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称)，如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。

八、卡中具体项目填写说明：

1．住址一栏，一定要写清省、市、区县的名称。 2．编号不填写，由系统自动生成。 3．年龄：填写实足周岁。

4．文化程度：以已毕业的文化程度为标准。如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。

5．居住地区：“山区”项目中含半山区，坝区归在其他地区项目中。

6．孕、产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位及结局怎样，都算一孕次。产次包括孕满28周及以后的分娩。双胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一产次。人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。

7．末次月经：如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0，如末次月经不详者，此项目填999999。

8．分娩时间：日期年、月、日按阳历填写，时间按0～23点的格式填写，不详者不填，如未分娩或28周以前流产者，此项目填0。

9．分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者不填。

(1)省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。

表 号：卫统45表 制表机关：卫生部 批准机关：(2)区县级医院：指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。 (3)街道(乡镇)卫生院：包括街道(乡镇)卫生院及平级的厂矿医院。 (4)村接生室：为村医或接生员接生的场所。

10．分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。

11．新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇的外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。

12．接生者：

(1)医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士。 (2)乡村医生指村医或个体开业医生。 (3)接生员指受过培训的接生人员。

(4)其他人员指未受过培训的接生人员及家属、周围邻里等。

13．致死的主要疾病诊断：填写原则即注意寻找根本死因，如死亡直接由根本死因所致，则填写该死因的疾病全称，如根本死因又导致了其他的疾病或并发症，则按原发并发的顺序，将各疾病的全称填写清楚，如：某孕妇因妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥大出血死亡，则按妊娠期高血压疾病→胎盘早剥的顺序填写。

14．死因分类：根据所附的孕产妇常见疾病死因分类及编号对根本死因进行分类。 15．死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其他的辅助检查。

16．省级医疗保健机构评审结果：应围绕死亡的主要原因填写评审结果，影响死亡的主要因素应从个人、家庭、居民团体，医疗保健部门，社会其他部门三个环节的知识技能、态度、资源、管理等方面进行综合评价及讨论。