入院评估记录单(修订1版)

新入院（转入）护理评估与护理记录单（修订1版）

科室_________ 床号____ 姓名_______ 性别____ 年龄___岁 诊断______________ 住院号_______ 日期：______年____月___日 班次： 入院时间：_________T______℃ P______次/分 R_______次/分 BP________mmHg 主诉：___________________________________________________________________________ 既往史 意识状态 安全评估 自理情况 排泄情况 费用支付 睡眠情况 □否认 □有___________________ □清醒 □嗜睡 □意识模糊 □痴呆 □瞻妄 □昏睡 □昏迷 坠床、跌倒评估:□无危险 □低危 □中危□高危□填写评估表□相关指导 □完全自理 □完全不能自理 □部分自理: 进食/洗漱/穿衣/入厕 排尿：□正常 □异常 排便：□正常 □异常 □兖矿医保□新农合□城镇□其他 □正常 □入睡困难 □失眠 过敏史 □否认 □有_______________ 心理状态 □稳定 □紧张 □焦虑 □恐惧 □其他_____________________ 皮肤情况 □正常 □异常 压疮评估: □填写评估表 □填写记录单 营养状况 □良好 □一般 □差 □疾病知识 □饮食 □药物 □特殊检查及化验须知 常规化验： □无 □有 □已交代 常规化验： □已抽血 □未抽血 班次： 特殊检查： □无 □有 □已交代 班次： 特殊检查： □已准备 □未准备 教育需求 家庭支持 □良好 □一般 □差 入院宣教 □已执行 □未执行 本班治疗、观察、本班治疗、观察、护理要点： 护理要点： 其他记录： 其他记录： 入院后简要治疗、护理措施： 下一班主要治疗、观察、护理要点： 其他记录： 签名： 签名： 签名： 备注：启用日期为2012年3月19日