口腔正畸病历
姓 名： 性 别： 年 龄： 电 话： 病例编号： 模 型 号： 初诊日期： 错颌分类：
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一、身份信息
姓名： 性别：出生年/月/日： 家庭住址： 检查日期：
X线片： 二、主诉：
三、既往史和气道检查：
（1）一般情况：
（2）用药情况（包括药物过敏史和现在每天服用的药物）： （3）扁桃体： 正常 /肿大
（4）鼻部通道：通畅 /阻塞 /口呼吸 （5）传染病史： 四、口腔病史：
（1）习惯：手指 /舌 /唇 /夜磨牙 /吹乐器 （2）面部和牙齿创伤 （3）是否做过正畸治疗： 五、颞颌关节检查
（1）病史：
（2）症状：疼痛 /弹响 /张口受限 （3）体征（张口度张口型杂音压痛点等）： 六、面部形态
（1）正面观：两侧对称 /不对称 （2）侧面观：直观 /凸面 /凹面
（3）颌骨前后位置： 上颌：正常 /前突 /后缩 下颌：正常 /前突 /后缩 （4）垂直向：面部正常 /长 /短
（5）唇部：放松状态下，正中颌时上下唇闭合 /分开 /微笑时爆露牙龈七、牙列：
（1）牙列时期：乳牙列 /混合牙列（早期） /混合牙列（晚期） （2）萌出牙齿数目：
（3）牙周情况/牙龈萎缩/异常系带： （4）修复情况/龋/牙髓病：
（5）Angle’s分类：Ⅰ类/Ⅱ类1分类/Ⅱ类2分类/Ⅲ类 右侧磨牙： 右侧尖牙： 左侧磨牙：左侧尖牙： （6）前牙覆盖（毫米）：切对切关系 ：
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反颌：垂 直 向： （7）前牙覆颌（毫米）：前 牙 开 颌： 后牙开颌：横 向: (8)相对于面部的牙齿中线（毫米）： 上牙： 下牙： (9)后牙反颌：
单侧： 双侧： 锁颌： (10)牙弓不对称性：
(11)闭口时的下颌功能性偏移： 前后向： 横向:
(12)牙齿大小/牙弓大小：上颌：过量拥挤 /适当 /拥挤 下颌：过量拥挤 /适当 /拥挤 X线检查：缺失牙齿： 多生牙齿： 阻生牙： 牙根吸收： 根尖周病变： 牙槽骨高度： 其他： 八、正畸问题列表：
九、牙合面畸形与疾病的诊断： 十、治疗计划：
1、目标： 2、支抗：
3、影响治疗因素： 4、矫治方案： （1）方案一： （2）方案二：
经医生和患者（或近亲属）协商，同意实施方案为：
方案可能出现或不能解决的问题有：
患者（或监护人）签名： 十一、保持计划：
保持器描述：
戴用保持器时间：
（医师签字）：
年 月
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日
X线头影测量 SNA SNB ANB AB-FH NP-FH SN-MP UI-SN FMIA IMPA FMA UI-LI Y轴角 UI-NA(mm) Ui-nb(°) LI-NB(mm) LI-HB(°) Wits Pg-AB LI-AB UI-AB UL-E-plane LL-E-plane 测量者签字 替牙期 82.3±3.5 77.6±2.9 4.7±1.4 10.3±3.2 83.1±3.0 35.8±3.6 104.8±5.3 122.0±6.0 65.5±2.9 3.1±1.6 22.4±5.2 6.0±1.5 32.07±5.0 -1.4±2.6(M) -1.4±2.8(F) 恒压期 82.8±4.0 80.1±3.9 2.7±2.0 81±5.2 85.4±3.7 32.5±5.2 105.7±6.3 54.9±6.1 93.9±6.2 31.3±5.0 125.4±7.9 65.8±4.2 5.1±2.4 22.8±5.7 6.7±2.1 30.3±5.8 -0.8±2.8(M) -1.8±2.1(F) 年 月 日 年月 日 备注 精品文档交流 4
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口腔正畸治疗知情同意书
姓名： 年龄： 性别： 联系电话： 欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺： 1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。
2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。
3.预约复诊，合理安排时间。 然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题：
一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。
1.正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。
2. 按预约时间定期复诊。若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。费用不予退赔。
3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。费用另记。
4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。费用不予退赔。
5.大约有1/3左右的患者需要拔牙治疗。其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。拔牙的间隙一般都会被关闭。拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型，受其内因、环境及其他多因素影响，医生并不能完全控制，严重的骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。
二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。复诊期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。
三、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿，影响治疗及口腔健康。牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗，有些患者需定期洁牙，保持牙周健康。正畸治疗期间所有的牙体牙周治疗需要另外收费。
四、正畸治疗中应该注意饮食加强营养。不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果需切成小块后食用，否则将造成矫治器松动或脱落，延长疗程。丢失正畸附件、重新粘结、制作矫治器需要另外收费。
五、现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。 1.有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死。
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2.具有严重牙周病时，则牙齿可能脱落。
3.骨性错合治疗的效果可能不稳定，有复发的可能，严重者须配合正颌外科手术治疗。 4.由错合畸形引起的颞颌关节问题，经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消除，不是由错合畸形引起的颞颌关节问题，正畸治疗可能对其不起作用。
5.有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束时可能中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内有少许间隙。
6.有些患者在接受矫正治疗后，牙齿之牙根会变短。但有极少数的例子发现牙根明显变短，影响到牙齿本身的稳定度及存活率。
7. 牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时，会影响矫正时牙齿的移动。矫正过程中，有时牙齿与牙槽骨黏连，而无法移动，这种现象经常发生在恒牙缺失的位置。
8. 矫正治疗所使用附件都极细致，有可能因松脱而意外吞进肚子、或吸入气管，或刮伤口腔黏膜，或因受到外力撞击造成唇颊部受伤。请谨慎爱护矫治器和附件。
9.戴面具、口外弓、J钩者使用不当时易有脸部或眼睛的伤害，请家长仔细听从医师交待，保证正确使用和有效监督。
10. 治疗全身系统性疾病，拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙，请专家会诊、治疗，费用另计。
六、正畸治疗后需充分保持、防止复发。经过矫正治疗后的牙齿，仍有改变位置的可能。患者去除固定矫治器后，需按医生指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。一般需要保持1---2年，有些患者需要更长时间，甚至终身保持。在人的一生当中，牙齿的咬合会因很情况而自然改变位置。如：智齿的萌发、舌头的发育、颌骨的发育、习惯性口呼吸、吹奏乐器，或其它不良的口腔习惯等因素，都有可能造成牙齿位置的改变，这些因素都不是矫正医师所能控制的。
七、所有的病历、模型、各种检查资料由诊所保管。患者不得带走，主治医师有做学术交流、发表论文、引用的权利。
八、疗程: 正畸治疗是用生理性的力使牙槽骨进行改建，牙齿移动，因此疗程较长。简单的乳牙列期治疗一般需半年左右，恒牙期的全面治疗一般需两年的时间，有些疑难患者可能需要更长时间，另外，疗程的长短与您的配合密切相关。
九、治疗费用。治疗费用与畸形程度、矫治器种类、疗程长短有关。可采取分两期付款制，付款后双方签字确认记录在案。
您的治疗费用是 ______________ 元。
如果您同意以上治疗计划，阅读并理解以上注意事项及可能出现的问题，愿意配合治疗，按期交纳治疗费用，请签字。
患者签名 签名日期年月日
如果患者无法或不宜签署知情同意书，请其亲属或授权的代理人再此签名 患者亲属或授权代理人签名 与亲属关系
签名日期年月日【下载本文档，可
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