3混凝土试件见证取样记录表

奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号：

年 号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C１５砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及西侧Ｋ1＋00４~K1+0４３段挡墙砼垫层 桩号、单元 工程编号 工程量 (进货量) C15砼19m3 取样日期 2０16年６月28日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员(试验员）签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 按批次取样,每1０0m３取一组抗压强度试压件；小于10０ｍ3取样一组 试件成型及养护 1组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章） 工单 位 日

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 日 (盖章） 年 月 年 月 3混凝土试件见证取样记录表

注:本表一式二份,施工、监理单位各存一份。

奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号:

年 号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C3０砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及西侧Ｋ1+０25～K1+043段挡墙钢筋砼底板 桩号、单元 工程编号 工程量 （进货量） C30砼３1m3 取样日期 2０16年7月1日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员(试验员)签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护 １组 按批次取样，每１00m3取一组抗压强度试压件；小于100m３取样一组 施 广东省肇庆市水利水电工程公司 工 (盖章) 单 位 广东城华工程监理有限公司 监（盖章) 理单 位 年 月 年

3混凝土试件见证取样记录表

月 日 日 注：本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号：

年 号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 Ｃ１5砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及桩号、单元工程编号 西侧K0+972~K１+０0４段挡墙 砼垫层 工程量 (进货量) Ｃ1５砼１8.5ｍ３ 取样日期 ２0１6年７月6日 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 取样地点 质检员(试验员）签名 工地现场 施工单位 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护 1组 按批次取样,每1０0m3取一组抗压强度试压件;小于100ｍ３取样一组

3混凝土试件见证取样记录表

广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章） 工 单位 年 月 日 注:本表一式二份,施工、监理单位各存一份。 监理 单位 日 广东城华工程监理有限公司 （盖章) 年 月 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号:20

１6年( ）号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C３0砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及桩号、单元工程编号 西侧K1+005～K１＋02５段挡墙钢筋砼底板、西侧K1+025~Ｋ1＋043段挡墙钢筋砼墙身 工程量 (进货量) Ｃ３0砼60m3 取样日期 ２０１6年７月7日 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 取样地点 质检员(试验员）签名 工地现场 施工单位 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护

3混凝土试件见证取样记录表

按批次取样,每１00ｍ3取一组抗压强度试压件；小于1００m3取样一组 广东城华工程监理有限公司 监理单 位 日 （盖章） 1组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章） 工单 位 月 日 注：本表一式二份,施工、监理单位各存一份。

年 年 月 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号：２016年

( )号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C３0砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及桩号、单元工程编号 西侧K0＋98２~K1+0０5段挡墙钢筋砼底板、西侧Ｋ1+００5~K1+０25段挡墙钢筋砼墙身 工程量 （进货量) Ｃ30砼7９m3 取样日期 2０16年7月１1日 广东省肇庆市水利 水电工程公司 取样地点 质检员（试验员)签名 工地现场 施工单位

3混凝土试件见证取样记录表 广东城华工程监理 有限公司 取样数量 取样方法 试件成型及养护 监理单位 见证员签名 1组 按批次取样，每1００m3取一组抗压强度试压件;小于100m3取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章) 工单 位 日 注：本表一式二份,施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 日 （盖章) 年 月 年 月 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号：2016年

（ ）号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C30砼试件 样品编号 样品使用的工西侧K0+９7２~K0＋９82段挡墙钢筋砼底板、西侧K０+982~K1＋005号、单元工程段挡墙钢筋砼墙身 程位置及桩编号 工程量 (进货量) C30砼５０ｍ3 取样日期 20１6年7月15日 取样地点 工地现场

3混凝土试件见证取样记录表 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 取样数量 取样方法 试件成型及养护 质检员(试验员)签名 施工单位 监理单位 见证员签名 1组 按批次取样，每１0０ｍ３取一组抗3压强度试压件;小于100m取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 （盖章) 工单 位 月 日 注:本表一式二份,施工、监理单位各存一份。 广东城华工程监理有限公司 监理单 位 日 (盖章） 年 年 月 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号：

2016年（ )号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 C３0砼试件、 C15砼试件 样品名称 样品编号 样品使用的工程位置及桩号、单元工程编号 西侧１0号平台钢筋砼柱、西侧Ｋ0+9７2～Ｋ0＋９８２段挡墙钢筋 工程量 砼墙身、 东侧K0+９７5~K0＋997段挡墙 (进货量) 砼垫层 C３０砼17.５m３, C1５砼１１m３

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取样日期 2016年7月1９日 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 取样数量 取样方法 按批次取样,每100m３取一组抗压强度试压件;小于１00ｍ3取样一组 广东城华工程监理有限公司 监理单 位 日 （盖章） 试件成型及养护 取样地点 质检员（试验员）签名 工地现场 施工单位 监理单位 见证员签名 2组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 （盖章) 工单 位 月 日 注:本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

年 年 月

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编号：

20１6年（ )号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C30砼试件 样品编号

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样品使用的工东侧K０+97５～K０+９９7段挡墙 钢筋砼底板 号、单元工程编号 程位置及桩工程量 (进货量) C３0砼37.５ｍ3 取样日期 2016年7月22日 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 取样地点 质检员（试验员)签名 工地现场 施工单位 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护 1组 按批次取样，每１00m３取一组抗压强度试压件；小于１0０m３取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章) 工单 位 年 月 日 注：本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 日 （盖章） 年 月

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编号:

２０1６年( ）号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程

3混凝土试件见证取样记录表

样品名称 C30砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及桩号、单元工程编号 东侧K0＋97５~Ｋ0+99７段挡墙 钢筋砼墙身 工程量 (进货量） C30砼32ｍ3 取样日期 ２0１6年7月25日 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 取样地点 质检员（试验员）签名 工地现场 施工单位 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护 1组 按批次取样,每100m3取一组抗压强度试压件；小于1０0m３取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章) 工 单位 日 注:本表一式二份,施工、监理单位各存一份。 广东城华工程监理有限公司 监理 单位 日 (盖章） 年 月 年 月 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号:2016

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年（ )号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C15砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及桩号、单元工程编号 东侧K０+997~Ｋ１+0２0段挡墙 砼垫层 工程量 (进货量) C１5砼1１.５m3 取样日期 2016年7月26日 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 取样地点 质检员(试验员)签名 工地现场 施工单位 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 按批次取样，每１00ｍ3取一组抗压强度试压件；小于１０0m３取样一组 试件成型及养护 １组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章) 工单 位 年 月 广东城华工程监理有限公司 监(盖章) 理单 位 年 月 日 日 注：本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

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奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号:2016年

（ )号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C30砼试件 样品编号 样品使用的工东侧K０＋9９7~K１+０１7段挡墙 钢筋砼底板 号、单元工程编号 程位置及桩工程量 (进货量) C30砼３４m３ 取样日期 2０16年7月2８日 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 取样地点 质检员(试验员)签名 工地现场 施工单位 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护 1组 按批次取样,每１00m3取一组抗压强度试压件；小于100m3取样一组 施 广东省肇庆市水利水电工程公司 工 （盖章) 单 位 广东城华工程监理有限公司 监（盖章) 理单 位 年 月

年

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月 日 日 注:本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

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编号:20１6

年（ )号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 Ｃ15砼试件、 C30砼试件 样品名称 样品编号 样品使用的工程位置及桩号、单元工程编号 东侧K1+0２0～Ｋ１+04７段挡墙 砼垫层、 东侧K0＋997～K1+017段挡墙 钢筋砼墙身 工程量 (进货量) C15砼13.５m３， C３0砼29m3 取样日期 20１6年7月３１日 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 取样地点 质检员（试验员)签名 工地现场 施工单位 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 按批次取样,每100ｍ３取一组抗压强度试压件；小于１０0m3取样一组 试件成型及养护 2组

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广东省肇庆市水利水电工程公司 施 （盖章) 工 单位 月 日 注:本表一式二份,施工、监理单位各存一份。

监理 单位 日 广东城华工程监理有限公司 (盖章） 年 年 月 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号:20１6年

( )号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 Ｃ30砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及桩号、单元工程编号 东侧Ｋ1+０17～Ｋ1+03６段挡墙 钢筋砼底板 工程量 (进货量) C３0砼３3m３ 取样日期 2016年８月３日 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 取样地点 质检员(试验员)签名 工地现场 施工单位 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护

3混凝土试件见证取样记录表

１组 按批次取样,每100ｍ3取一组抗压强度试压件；小于100ｍ3取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 （盖章) 工单 位 月 日 注:本表一式二份,施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 月 日 (盖章） 年 年

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编

号:201６年（ ）号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C３0砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及桩号、单元工程编号 东侧Ｋ1＋０３６～K１+04７段挡墙 钢筋砼底板、 东侧K１+０１7~K1+０36段挡墙 钢筋砼墙身 工程量 (进货量) Ｃ30砼46m3 取样日期 201６年8月5日 广东省肇庆市水利 水电工程公司 取样地点 质检员（试验员）签名 工地现场 施工单位

3混凝土试件见证取样记录表 广东城华工程监理 有限公司 取样数量 取样方法 试件成型及养护 监理单位 见证员签名 1组 按批次取样,每1０0m3取一组抗压强度试压件；小于100m3取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 （盖章) 工单 位 年 月 日 注:本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 日 （盖章) 年 月

奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号：２01６年

（ )号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C3０砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及桩号、单元工程编号 东侧K1+036~K1+047段挡墙 钢筋砼墙身 工程量 (进货量) Ｃ3０砼16ｍ3 取样日期 2０16年８月7日 取样地点 工地现场

3混凝土试件见证取样记录表 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 取样数量 取样方法 试件成型及养护 质检员(试验员)签名 施工单位 监理单位 见证员签名 1组 按批次取样，每100m３取一组抗压3强度试压件；小于100ｍ取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章） 工单 位 月 日 注：本表一式二份,施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 日 （盖章) 年 年 月

奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号:2016年

（ )号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C１5砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及桩号、单元 工程编号 西侧K0+720~K0+735段 挡墙砼垫层 工程量 （进货量) C15砼8m3

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取样日期 2016年8月21日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员(试验员)签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 按批次取样，每１00ｍ3取一组抗压强度试压件;小于１00ｍ3取样一组 试件成型及养护 1组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章） 工单 位 月 日 注：本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 日 （盖章) 年 年 月 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号:２016

年（ )号

工程名称 Ｃ15砼试件、 Ｃ30砼试件 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 样品编号

3混凝土试件见证取样记录表

样品使用的西侧K0＋７35~K0+７5５段 工程位置及挡墙砼垫层、 桩号、单元 西侧Ｋ0+72０~K0+735段 挡墙钢筋砼底板 工程编号 工程量 (进货量) Ｃ15砼１0m３， Ｃ30砼2８m3 取样日期 ２01６年8月２6日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员（试验员)签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护 2组 按批次取样,每100m3取一组抗压强度试压件；小于10０m３取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 （盖章） 工 单位 日 注:本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理 单位 日 （盖章) 年 月 年 月 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号：

20１6年( ）号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程

3混凝土试件见证取样记录表

样品名称 C３0砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及西侧Ｋ０+735~K０＋755段 挡墙钢筋砼底板 桩号、单元 工程编号 工程量 (进货量) C3０砼34m3 取样日期 2０16年8月３０日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员（试验员）签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护 １组 按批次取样,每１０0m3取一组抗压强度试压件；小于100m３取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 （盖章) 工单 位 月 日 注:本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 日 （盖章) 年 年 月 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号：２０16年

（ ）号

3混凝土试件见证取样记录表

工程名称 Ｃ15砼试件、 Ｃ30砼试件 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 样品编号 西侧K０＋７５5～K0+770段 工程位置及挡墙砼垫层、 桩号、单元 西侧K0+720～K０+73５段 挡墙钢筋砼墙身 工程编号 样品使用的工程量 (进货量） Ｃ15砼8m３, Ｃ30砼2６m3 取样日期 2016年８月3１日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员(试验员)签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 按批次取样，每１０0ｍ3取一组抗压强度试压件；小于１00ｍ３取样一组 试件成型及养护 2组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 （盖章) 工 单位 日 注：本表一式二份,施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理 单位 月 日 （盖章） 年 月 年 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

3混凝土试件见证取样记录表

编号:2０16

年（ )号

工程名称 C15砼试件、 Ｃ３0砼试件 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 样品编号 西侧K0+７70~K0+7８０段 挡墙砼垫层、 样品使用的西侧K0＋７55~K０＋77０工程位置及段 桩号、单元 挡墙钢筋砼底板、 西侧K0＋735~K0+755段 工程编号 挡墙钢筋砼墙身 取样日期 201６年9月3日 工程量 (进货量) C15砼5m3， Ｃ３0砼5４m3 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员（试验员）签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护 2组 按批次取样，每１00m3取一组抗压强度试压件;小于1０0ｍ3取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章） 工单 位 日 注:本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 日 (盖章) 年 月 年 月 3混凝土试件见证取样记录表

奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号：2

０1６年( )号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C３０砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及桩号、单元 工程编号 西侧K0+770～Ｋ0+780段 挡墙钢筋砼底板、 西侧Ｋ０+７5５~Ｋ0+770段 挡墙钢筋砼墙身 工程量 (进货量) C３0砼３9m3 取样日期 2０16年9月５日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员(试验员）签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护 1组 按批次取样，每100m3取一组抗压强度试压件；小于10０m3取样一组 施 广东省肇庆市水利水电工程公司 工 (盖章) 单 位 广东城华工程监理有限公司 监（盖章） 理单 位 年 月

年

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月 日 日 注：本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

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编

号:2016年（ )号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C30砼试件 样品编号 样品使用的西侧K０+7７0～K０+７８0段 桩号、单元 挡墙钢筋砼墙身 工程位置及工程编号 工程量 （进货量) C30砼１５m3 取样日期 201６年9月7日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员(试验员)签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护 1组 按批次取样，每100m3取一组抗压强度试压件;小于100m3取样一组

3混凝土试件见证取样记录表

广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章） 工 单位 年 月 日 注:本表一式二份,施工、监理单位各存一份。

监理 单位 日 广东城华工程监理有限公司 （盖章） 年 月 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号:2016

年（ ）号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C３0砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及桩号、单元 工程编号 西侧平台四柱砼浇筑、 平台四挡墙加高段砼浇筑 工程量 (进货量) C30砼10m3 取样日期 2０１6年９月11日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员（试验员)签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护

3混凝土试件见证取样记录表

１组 按批次取样,每１00m3取一组抗压强度试压件；小于１00m3取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 （盖章） 工单 位 日 注:本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 月 日 (盖章） 年 月 年

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编号:2016

年( ）号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C15砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及东侧K0+67３~K０+6８９段 挡墙砼垫层 桩号、单元 工程编号 工程量 (进货量) C15砼8.５m３ 取样日期 ２016年9月14日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员(试验员)签名 监理单位 见证员签名

3混凝土试件见证取样记录表

取样数量 取样方法 试件成型及养护 1组 按批次取样，每1０0m3取一组抗压强度试压件;小于１０0ｍ3取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章) 工单 位 月 日 注：本表一式二份,施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 日 （盖章） 年 年 月 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号:20１6年

( )号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 Ｃ30砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及东侧Ｋ０＋67３~K０+６8９段 挡墙钢筋砼底板 桩号、单元 工程编号 工程量 （进货量) C30砼29m3 取样日期 20１6年９月1８日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 质检员（试验员)签名

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广东城华工程监理 有限公司 取样数量 取样方法 试件成型及养护 监理单位 见证员签名 1组 按批次取样，每1００m3取一组抗压强度试压件;小于10０m3取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 （盖章） 工单 位 月 日 注：本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 日 (盖章) 年 年 月 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号:2016

年（ )号

工程名称 Ｃ15砼试件、 Ｃ30砼试件 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 样品编号 样品使用的西侧K0+6８9-K0+711段 工程位置及挡墙砼垫层、 桩号、单元 东侧K0+６73－Ｋ０+689段 挡墙钢筋砼墙身 工程编号 工程量 (进货量) C15砼11.5ｍ3、 Ｃ30砼2６.5m３ 取样日期 2016年9月２１日 取样地点 工地现场

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广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 取样数量 取样方法 试件成型及养护 质检员（试验员）签名 施工单位 监理单位 见证员签名 ２组 按批次取样,每１00m3取一组抗压3强度试压件；小于１00m取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章) 工单 位 月 日 注:本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 日 (盖章) 年 年 月 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号:2016年

（ ）号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 Ｃ30砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及桩号、单元 工程编号 工程量 (进货量)

3混凝土试件见证取样记录表

取样日期 201６年９月2１日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员(试验员)签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护 1组 按批次取样，每100ｍ３取一组抗压强度试压件;小于100ｍ3取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章) 工单 位 日 注:本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 月 日 (盖章） 年 月 年

奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号：201

６年( ）号

工程名称 C15砼试件、 Ｃ30砼试件 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 样品编号

3混凝土试件见证取样记录表

样品使用的西侧K0+94７~K0+9７２段 工程位置及工程量 挡墙砼垫层、 桩号、单元 东侧K０＋68９~K0＋711段 (进货量） 挡墙钢筋砼底板 工程编号 C15砼12ｍ３， C３0砼3９ｍ3 取样日期 201６年9月２4日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员（试验员)签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 按批次取样，每１0０m3取一组抗压强度试压件;小于１０0m３取样一组 试件成型及养护 2组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 （盖章) 工 单位 月 日 注:本表一式二份,施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理 单位 日 (盖章） 年 年 月 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号:20１6年

( )号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程

3混凝土试件见证取样记录表

样品名称 C30砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及桩号、单元 工程编号 西侧Ｋ0+947~Ｋ0＋９７2段 挡墙钢筋砼底板 工程量 (进货量) C30砼42ｍ3 取样日期 2016年9月27日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员（试验员）签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 按批次取样,每10０m３取一组抗压强度试压件；小于１0０m3取样一组 试件成型及养护 1组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章） 工 单位 年 月 日 注:本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监(盖章) 理单 位 年 月 日 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号:201６年

( )号

3混凝土试件见证取样记录表

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C30砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及东侧Ｋ0+689~K０+７1１段 挡墙钢筋砼墙身 桩号、单元 工程编号 工程量 (进货量) Ｃ3０砼３２m3 取样日期 2016年９月２8日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员(试验员）签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护 １组 按批次取样，每10０m3取一组抗压强度试压件;小于100m3取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章） 工 单位 月 日 注：本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理 单位 日 （盖章) 年 年 月

奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

3混凝土试件见证取样记录表

编号:2016年

（ ）号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C１5砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及东侧K0+947～Ｋ０+9７5段 挡墙砼垫层 桩号、单元 工程编号 工程量 (进货量) Ｃ1５砼13.5m3 取样日期 ２016年10月1日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员(试验员)签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护 1组 按批次取样，每１00m3取一组抗压强度试压件；小于100m3取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 （盖章） 工单 位 年 月 日 注：本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 日 （盖章） 年 月 3混凝土试件见证取样记录表

奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号:2016

年( )号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C30砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及桩号、单元 工程编号 西侧K0+947~K0+９７2段 挡墙钢筋砼墙身 工程量 (进货量) C30砼３6m3 取样日期 20１6年10月5日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员（试验员）签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护 1组 按批次取样，每１00m3取一组抗压强度试压件；小于100ｍ3取样一组 施 广东省肇庆市水利水电工程公司 工 （盖章） 单 位 广东城华工程监理有限公司 监（盖章) 理单 位 年 月 年 月

3混凝土试件见证取样记录表

日 日 注：本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编

号:2０16年（ ）号

工程名称 C１５砼试件、 C30砼试件 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 样品编号 样品使用的东侧K0+936~Ｋ0+947段 工程位置及挡墙砼垫层、 桩号、单元 东侧K０+95０～K0+9７5段 挡墙钢筋砼底板 工程编号 工程量 (进货量) Ｃ15砼６m3， Ｃ3０砼42.５m3 取样日期 2016年10月6日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员(试验员)签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护 2组 按批次取样，每１00ｍ3取一组抗压强度试压件;小于10０m3取样一组

3混凝土试件见证取样记录表

广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章） 工 单位 日 注：本表一式二份,施工、监理单位各存一份。

监理 单位 日 广东城华工程监理有限公司 （盖章) 年 月 年 月 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号：

２016年( ）号

工程名称 C１5砼试件、 Ｃ30砼试件 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 样品编号 西侧Ｋ0+934～K0＋9４７段 挡墙砼垫层、 工程位置及工程量 东侧K0+９３６~K0+９5０(进货量） 桩号、单元 段 挡墙钢筋砼底板 工程编号 样品使用的C１５砼7m3, C３0砼2６.５ｍ3 取样日期 2０１6年10月８日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员(试验员)签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护

3混凝土试件见证取样记录表

2组 按批次取样，每1０0m３取一组抗压强度试压件;小于１00ｍ3取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 （盖章) 工单 位 日 注:本表一式二份,施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 日 （盖章） 年 月 年 月

奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号:2

０16年( )号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 Ｃ30砼试件 样品编号 样品使用的东侧Ｋ０＋９50~Ｋ０+９75段 桩号、单元 挡墙钢筋砼墙身 工程位置及工程编号 工程量 (进货量) C30砼36m3 取样日期 2016年1０月10日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员（试验员）签名 监理单位 见证员签名

3混凝土试件见证取样记录表

取样数量 取样方法 试件成型及养护 1组 按批次取样,每100m3取一组抗压强度试压件；小于10０ｍ３取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章） 工单 位 年 月 日 注:本表一式二份,施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 日 （盖章） 年 月

奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号:2016年

（ )号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C30砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及桩号、单元 工程编号 西侧Ｋ0+934~K0+94７段 挡墙钢筋砼底板 工程量 (进货量) Ｃ30砼24．５ｍ3 取样日期 2016年10月１1日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 质检员(试验员)签名

3混凝土试件见证取样记录表

广东城华工程监理 有限公司 取样数量 取样方法 试件成型及养护 监理单位 见证员签名 １组 按批次取样,每１００m3取一组抗压强度试压件；小于100m3取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章） 工单 位 日 注:本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 日 (盖章) 年 月 年 月 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号：２016

年（ )号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C3０砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及东侧K0＋93６～K０+947段 挡墙钢筋砼墙身 桩号、单元 工程编号 工程量 (进货量) Ｃ30砼21.５m3 取样日期 ２016年1０月１4日 取样地点 工地现场

3混凝土试件见证取样记录表

广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 取样数量 取样方法 试件成型及养护 质检员（试验员）签名 施工单位 监理单位 见证员签名 1组 按批次取样，每１00ｍ3取一组抗3压强度试压件;小于100m取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章） 工单 位 月 日 注：本表一式二份,施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 月 日 (盖章) 年 年 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编

号：2016年( ）号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C1５砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及东侧Ｋ1+047~K１＋060段 挡墙砼垫层 桩号、单元 工程编号 工程量 (进货量） C１5砼７m３

3混凝土试件见证取样记录表

取样日期 2０16年1０月1５日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员(试验员）签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 按批次取样,每1００ｍ3取一组抗压强度试压件；小于100m3取样一组 试件成型及养护 2组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 （盖章） 工单 位 月 日 注:本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 月 日 (盖章） 年 年 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号：

2016年( )号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C3０砼试件 样品编号

3混凝土试件见证取样记录表

样品使用的东侧Ｋ1+０47~K1+06０段挡工程位置及墙钢筋砼底板、西侧Ｋ0＋93桩号、单元 ４～K０+947段挡墙钢筋砼墙身 工程编号 工程量 (进货量) Ｃ30砼49ｍ３ 取样日期 20１6年10月17日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员(试验员）签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 按批次取样,每１0０ｍ3取一组抗压强度试压件;小于1０0ｍ３取样一组 试件成型及养护 1组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 （盖章） 工 单位 日 注:本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理 单位 日 (盖章) 年 月 年 月

奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号：

2０1６年( ）号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程

3混凝土试件见证取样记录表

样品名称 C3０砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及东侧K1＋047~Ｋ1＋0６０段挡墙钢筋砼墙身 桩号、单元 工程编号 工程量 (进货量) C３0砼28m３ 取样日期 ２０16年1０月2６日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员（试验员）签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护 １组 按批次取样，每1０0m3取一组抗压强度试压件;小于1００ｍ3取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章) 工 单位 日 注：本表一式二份,施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理 单位 日 （盖章） 年 月 年 月 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号:20１6年

3混凝土试件见证取样记录表

（ )号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C30砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及桩号、单元 工程编号 平台十混凝土面板 工程量 (进货量） C３0砼1０ｍ3 取样日期 201６年１0月29日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员(试验员)签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护 1组 按批次取样,每１０0m３取一组抗压强度试压件;小于10０m3取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章） 工单 位 月 日 注:本表一式二份,施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 月 日 (盖章） 年 年

3混凝土试件见证取样记录表

奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号：2016年

( )号

工程名称 C25砼试件、 C３0砼试件 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 样品编号 样品使用的东侧K0＋０15～K０+０70段挡墙加高砼地梁、 桩号、单元 平台四混凝土面板 工程位置及工程编号 工程量 (进货量） C2５砼1０m3, C３0砼２6m3 取样日期 201６年１１月7日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员(试验员)签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护 2组 按批次取样，每100m3取一组抗压强度试压件；小于100m3取样一组 施 广东省肇庆市水利水电工程公司 工 (盖章） 单 位 年

广东城华工程监理有限公司 监（盖章) 理单 位 年 月

3混凝土试件见证取样记录表

月 日 日 注:本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号：２01６

年( ）号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C2５砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及东侧K0+0７0~K0+１2７段挡墙加高砼地梁 桩号、单元 工程编号 工程量 (进货量) C2５砼1０m3 取样日期 ２０１6年11月8日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员（试验员）签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护 1组 按批次取样,每100m3取一组抗压强度试压件；小于100ｍ3取样一组

3混凝土试件见证取样记录表

广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章) 工 单位 月 日 注：本表一式二份,施工、监理单位各存一份。

监理 单位 日 广东城华工程监理有限公司 （盖章） 年 年 月

奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编

号：２0１６年（ )号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C25砼试件 样品编号 样品使用的西侧K0+０15~K0+07０段、东侧Ｋ0+070~K0+127段挡桩号、单元 墙加高砼地梁 工程位置及工程编号 工程量 (进货量） C2５砼19m3 取样日期 2016年11月10日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员(试验员）签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护

3混凝土试件见证取样记录表

1组 按批次取样,每100ｍ3取一组抗压强度试压件；小于100m3取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章） 工单 位 日 注:本表一式二份,施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 日 （盖章) 年 月 年 月

奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号:2０16

年（ ）号

工程名称 C25砼试件、 C１5砼试件 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 样品编号 样品使用的西侧K0＋0７0～K０+１30工程位置及段挡墙加高砼地梁、 桩号、单元 东侧K0+01５～K０＋180段花基砼垫层(内侧) 工程编号 工程量 (进货量) C25砼1０m３, C1５砼1１m3 取样日期 2016年１1月13日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 质检员（试验员）签名

3混凝土试件见证取样记录表

广东城华工程监理 有限公司 取样数量 取样方法 试件成型及养护 监理单位 见证员签名 2组 按批次取样，每1０0m３取一组抗压强度试压件；小于10０m3取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 （盖章） 工单 位 年 月 日 注：本表一式二份,施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 日 （盖章) 年 月

奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号:2０16年

（ ）号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C30砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及桩号、单元 工程编号 平台一承台砼地梁 工程量 (进货量) C30砼１3m3 取样日期 ２０16年11月１6日 取样地点 工地现场

3混凝土试件见证取样记录表

广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 取样数量 取样方法 试件成型及养护 质检员(试验员）签名 施工单位 监理单位 见证员签名 1组 按批次取样,每100m3取一组抗压３强度试压件；小于10０m取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章） 工单 位 日 注:本表一式二份,施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 日 （盖章) 年 月 年 月 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号:2０16

年( ）号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C1５砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及东侧K0＋015～K0+180段花基砼垫层(外侧） 桩号、单元 工程编号 工程量 (进货量) C１5砼１１ｍ３

3混凝土试件见证取样记录表

取样日期 2０16年11月17日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员（试验员）签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护 1组 按批次取样,每10０m3取一组抗压强度试压件;小于1０0m3取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 （盖章） 工单 位 月 日 注:本表一式二份,施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 日 （盖章） 年 年 月 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号：2016

年（ )号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C2５砼试件 样品编号

3混凝土试件见证取样记录表

样品使用的西侧K0＋0００~K0＋015工程位置及段、 东侧K0+000～K0+0１5桩号、单元 段 挡墙加高砼地梁、平台一 柱砼浇筑 工程编号 工程量 (进货量) Ｃ2５砼９m３ 取样日期 2016年１1月１８日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员(试验员）签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护 １组 按批次取样,每10０m3取一组抗压强度试压件；小于100m3取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章) 工 单位 年 月 日 注：本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理 单位 月 日 （盖章) 年

奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号：

2０1６年( )号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程

3混凝土试件见证取样记录表

样品名称 C2５砼试件 样品编号 样品使用的西侧K0+１30～K0+16５段工程位置及挡墙加高砼地梁、东侧K０桩号、单元 +130～Ｋ０+180段花基底管底 工程编号 工程量 (进货量） C2５砼１1m３ 取样日期 2016年１1月20日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员（试验员）签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护 1组 按批次取样，每1０0m３取一组抗压强度试压件；小于1０0m3取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章） 工 单位 广东城华工程监理有限公司 监理 单位 日 （盖章) 年 月 日 注：本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

年 月 奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编号：20

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１６年( ）号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C15砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及东侧K0+015～K0+16５段人行道砼垫层 桩号、单元 工程编号 工程量 (进货量) C25砼3５m3 取样日期 ２０16年11月21日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员（试验员)签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 试件成型及养护 1组 按批次取样,每100ｍ3取一组抗压强度试压件;小于10０m3取样一组 广东省肇庆市水利水电工程公司 施 (盖章) 工单 位 日 注:本表一式二份,施工、监理单位各存一份。

广东城华工程监理有限公司 监理单 位 日 (盖章) 年 月 年 月

3混凝土试件见证取样记录表

奇槎南窦涌综合整治工程见证取样记录表

编

号:2０１6年( ）号

工程名称 奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称 C30砼试件 样品编号 样品使用的工程位置及桩号、单元 工程编号 平台一混凝土面板 工程量 (进货量) C3０砼25m3 取样日期 ２016年11月２5日 取样地点 工地现场 施工单位 广东省肇庆市水利 水电工程公司 广东城华工程监理 有限公司 质检员（试验员）签名 监理单位 见证员签名 取样数量 取样方法 按批次取样，每１00ｍ３取一组抗压强度试压件；小于100m3取样一组 试件成型及养护 １组 施 广东省肇庆市水利水电工程公司 工 （盖章） 单 位 年

广东城华工程监理有限公司 监（盖章) 理单 位 年 月 3混凝土试件见证取样记录表

月 日 日 注：本表一式二份，施工、监理单位各存一份。