盘锦辽滨经济区水运工程
质量管理统一用表
(施工单位用表)
天津天科工程监理咨询有限公司辽滨监理部
二0一0年五月
基 本 规 定
1、水运工程施工管理、监理管理、检验、试验及评定表格，应采用本 “天津天科工程监理咨询事务所辽滨监理部水运工程质量管理统一用表”(以下简称“统一用表”）所规定的表格格式。
2、“统一用表\"可使用A4纸或A3纸，表格左侧应留装订线. 3、使用“统一用表”应符合下列规定：
(1）填写时应使用 钢笔或黑色签字笔,不得使用易退色的书写材料。 (2）按照表格要求的项目内容认真填写（或打印）完整，字迹要求清楚、工整,不得涂改。
（3）表格中有关人员的签字手续应完备（不得盖签字印章)，需盖公章的应加盖公章,不得有漏填、漏签、漏盖现象。
（4）表格填写结论应准确明晰，子项填写齐全，当有空格时应在空格处划“/”表示。
4、有关证明材料使用抄件或复印件时应符合下列规定。 （1）抄件或复印件应清楚，不得涂改.
(2)抄件或复印件应有抄件人的签字和抄件单位的公章,并注明原件保存单位.
5、严格按“统一用表”表头的类别编号执行，对“统一用表”范围中未完全涵盖的应另行编类（如另增加（施A－01、02……)；对于表格中内容、子项不全,需再进行补充的,或同类表格需另外增加内容的，可在原有类别号后面续上－a、－b、－c……（如施A－01－a）以此类推。
6、工程原材料试验台帐、试验内容和记录表格，应执行2008年交通部发布的《水运工程质量检验标准（JTS 257-2008》中规定的试验内容和记录表格.
目 录
填表要求
一、承包人申报用表
1、（施A—01）施工组织设计（方案)报审表 2、（施A-02）单位、分部、分项工程划分报审表 3、（施A-03)施工图会审（审核)记录表 4、（施A-04）分包单位资格报审表
5、(施A—05)项目(标段、单位)工程开工（通用)报审表 6、（施A-06)主要分部/分项工程开工报审表 7、（施A—07)技术方案报审表 8、（施A—08）施工测量放线报验单
9、(施A—09)材料/构配件/设备（通用)报验单 10、（施A—10）主要施工设备进(退)场（通用)报审表 11、(施A-11）混凝土（砂浆）配合比报验单 12、(施A-12）混凝土(砂浆)浇筑申请单 13、(施A-13）工程材料（试验）送检见证单 14、(施A—14)工程业务联系单 15、(施A—15）工程变更报审表 16、(施A—16)隐蔽/分项工程报验单 17、(施A-17)工程质量问题（事故）报告单 18、(施A—18)工程质量问题(事故）处理方案报审单 19、(施A—19）整改复查报审表 20、（施A-20)复工报审表
21、（施A—21)工程施工计划(调整）报审表 22、(施A—22)延长工期报审表
23、（施A—23）工程周(月)施工计划进度表
(施A—23-1）周施工计划进度表
- 1 -
（施A-23—2）月施工计划进度表 24、（施A-24)预付款申请表 25、(施A-25)工程（月）付款申请表 26、（施A—26)工程(月)付款报审表
（施A-26—1)工程计量计算表 27、(施A-27）月施工完成情况报审表 28、（施A—28）工程变更费用申请表 29、（施A—29)索赔报审表
30、（施A-30）单位工程质量核验申请单 31、(施A—31）交工申请报告单 32、(施A—32）施工总结报告
二、工程施工检验记录用表
1、(K。2.0.2—2) 施工测量基线和水准点验收记录 2、(表 K。2。0。2—1) 工程测量控制点验收记录 3、（表 K。7.0。1)记录汇总表
4、（表 K.7.0.2)隐蔽工程验收记录 5、(表 K.8。0.1) 水下基槽开挖断面测量验收记录 6、(表J。8。0.3—1）锤击沉桩综合记录
8、(表 K。8。0.4—4）灌注桩水下混凝土施工记录 9、（表 K.9.0.2—1）方块安装综合记录 10、(表 K.9。0。3-2)板类构件安装综合记录 11、(表 K.9。0.5）钢轨安装综合记录 12、(表 K。14.0.1）施工质量返工处理记录 13、（表 K。10。0.1—7）吹填工程质量检验成果表 14、（表 J.15。0。3-1）水工建筑物沉降和位移观测汇总表
15、(表 K。15.0.3-2) 水工建筑物沉降观测记录 16、(表 K。15.0。3-3） 水工建筑物位移观测记录
- 2 -
7、(表J.8.0。3-2）锤击沉桩记录
三、工程试验记录（汇总）用表
1、(表 K。3.0.3-1）材料汇总表（通用）
2、(表 K。3。0.3-2）原材料（构配件)进场验收记录（通用) 3、（表 K.4.0.1-1） 水泥出厂质量证明和检验报告汇总表
4、(表 K.4。0。6—1) 钢筋（钢材）出厂合格证和检验报告汇总表 6、(表 K.5。0。7—1)混凝土强度评定表
7、（表 K.5。0.7-2)混凝土强度统计表 8、（表 K。6。0。1-1）混凝土构件出厂合格证 9、（表 K。6。0.1—2）钢构件出厂合格证
四、工程质量检验评定用表
1、（表 B.0.0.1)检验批质量检验记录表 2、(表 B。0。0.2） 分项工程质量检验记录表 3、（表 B。0.0.3) 分部工程质量检验记录 4、（表 B.0。0。4） 单位工程质量检验记录表 5、（表 B.0.0。6）单位工程观感质量评价表 6、（表 B。0.0.7）单位工程质量控制资料核查记录
7、(表 B.0.0.8）单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
五、填表说明
5、(表 K。5。0。2-1） 混凝土抗压（抗折)强度现场检验报告汇总表
- 3 -
一、承包人申报用表
施A—01
施工组织设计（方案）报审表
工程名称: 编号：
致监理机构：
现报上 《施工组织设计（方案）》（全套、部分）,已经我单位上级技术部门审核通过，请予审查和批准.
（1）施工进度计划,网络图/横道图 □ （2）详细施工方法、顺序和时间 □ （3）材料、设备、人员进场计划，资源安排 □ （4)资金流动计划 □ （5）项目管理组织设置及人员分工 □ (6）施工安排和方法总说明 □ （7）质量控制方法和手段 □ （8）重点工程施工措施 □ (9）质量保证体系 □
承包单位: 技术负责人: 报审日期： 监理机构审查意见：
并于 月 日前报来。
总监理工程师： 日期：
业主（建设单位)审批意见:
业主代表（建设单位): 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
- 1 -
施A—02
单位、分部、分项工程划分报审表
工程名称： 编号:
致监理机构:
现报上本工程单位、分部、分项工程划分,请予审查和批准.
附件：
承包人: 技术负责人： 日期：
监理机构审查意见：
1、同意 □ 2、按上述意见修改后重报 □ 3、不同意 □
监理工程师: 日期：
总监理工程师： 日期：
业主(建设单位）审批意见：
业主（建设单位）： 日期:
本表一式四份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份,报质监站一份。
- 2 -
施A-03
施工图会审（审核)记录表
工程名称： 编号： 项目合同编号 单位工程名称 会 审 （ 审 核 ） 项 目 记 录
序号 设计文件（图纸）名称 文（图)号 会 审（审 核)意 见 签字栏：
日 期
- 3 -
注：本表一式四份，监理单位三份，承包人一份。
施A—04
工程名称: 编号：
分包单位资格报审表
致监理机构：
根据投标文件及承包合同拟将下列工程分包给 。
经审查分包人 能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。 分包工程名称 合 计 计划开工时间
工程量 单 位 计划完工时间 分包总价 占总价的% 附件：
1、分包企业基本情况介绍 5、分包企业有关许可证 2、分包企业近三年承包主要工程介绍 6、分包企业本项目负责人履历表 3、分包企业营业执照复印件 7、分包企业本项目主要管理人员履历表 4、分包企业资质证书复印件
承包人: 负责人: 日期：
监理机构审查意见：
总监理工程师: 日期：
业主（建设单位)审批意见:
业主（建设单位）： 日期:
- 4 -
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A—05
项目(标段、单位）工程开工(通用）报审表
工程名称: 编号:
致监理机构：
我单位承担的 准备工作已完成。 1、施工组织设计(方案)已审批 □ 2、劳动力按计划已进场 □ 3、机械设备已进场 □ 4、管理人员全部到位 □ 5、施工材料已备齐 □ 6、开工前的各种手续已办妥（见附件) □ 7、其它 □
特此申报开工,请批准。
承包人： 技术负责人： 日期：
监理机构审查意见：
1、同意开工 □ 2、按上述意见完善后开工 □ 3、不同意开工 □
总监理工程师： 日期：
业主（建设单位)审批意见:
业主（建设单位）： 日期：
工程项目（标段）开工由业主（建设单位）审批，单位工程由总监理工程师审批
- 5 -
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A—06
主要分部/分项工程开工报审表
工程名称: 编号: 单 位 工程名称 上道工序 验收情况 技术条件 分部 (分项) 工程 准备 情况 施工方案 机械进场 材 料 人 员 其 它 申请开工理由与开工日期：
承包人: 技术负责人： 日期: 分部/分项工程名称 - 6 -
监理机构审查意见：
1、同意开工 □ 2、按上述意见完善后开工 □ 3、不同意开工 □
总监理工程师： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A—07
技术方案报审表
工程名称: 编号：
致监理机构：
为了确保 工程质量和安全，提出第 号技术方案，请予审批。
附件：
承包人： 技术负责人: 日期:
- 7 -
监理机构审查意见：
1、同意 □ 2、按上述意见修改后重报 □ 3、不同意 □
监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位)、监理、承包人各一份。
施A-08
施工测量放线报验单
工程名称： 编号：
致监理机构：
根据合同文件要求,我们已完成 工程的施工控制网、点（基线)布设，请予审查。
附件：
1、测量控制网、点布设资料. 2、水准点布设资料。
承包人: 负责人： 日期:
工程或部位名称 - 8 -
放样内容 备 注
监理工程师核验意见：
1、查验合格 □ 2、纠正差错后合格 □ 3、纠正差错后再报 □
监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A—09
材料/构配件/设备（通用）报验单
工程名称: 编号: 致监理机构：
清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求,请批准使用。 名 称 规格 单位 数量 生产厂家 复试单/检验单 - 9 -
附件：
1、出厂合格证 份 2、复试/检验报告 份 3、准用证 份 4、商检证 份 5、 份
承包人： 技术负责人： 日期：
监理工程师审查意见：
1、同意 □ 2、补充材料 □ 3、不同意 □
监理工程师： 日期：
本表一式二份，监理、承包人各一份。
施A—10
主要施工设备进(退)场（通用)报审表
工程名称: 编号: 致监理机构：
根据 要求，我单位下列主要设备准备 年 月 日开始（进）退场，请予批准。
序号 1 2 3 施 工 设 备 型 号 数 量 进场日期 退场日期 准备用何处 - 10 -
4 5 6 7
承包人： 负责人： 日期：
监理机构审查意见
1、同意 □ 2、按上述意见更换 □ 3、不同意 □
监理工程师： 日期：
本表一式三份,业主（建设单位)、监理、承包人各一份.
施A-11
工程名称： 编号：
混凝土（砂浆）配合比报验单
- 11 -
致监理机构:
根据规范要求，已完成 强度等级混凝土（砂浆）配合比设计，拟用于 部位施工，请予审查。
附件：1、混凝土(砂浆)配合比通知单 2、混凝土（砂浆）配合比设计计算书
承包人: 负责人： 日期：
监理工程师核验意见：
监理工程师: 日期：
本表一式三份,业主（建设单位）、监理、承包人各一份.
施A-12
工程名称： 编号:
- 12 -
混凝土（砂浆）浇筑申请单
致监理机构：
根据工程进度 部位的模板、钢筋分项工程已于 月 日通过验收,现于 月 日进行混凝土（砂浆)浇筑，请批准。 强度等级 预计工程量 预计浇筑时间 材料名称 生产厂家 存放地点或料场号 试验报告编号 准备数量 水泥 原 黄砂 材 碎（砾)料 石 外加剂 拌和设备 机具设计量设备 备 输送设备 及数量 振捣设备 混凝土每m3混凝土材料用量(kg） 设单位 (砂浆)水计体积 外 坍 配合比灰水黄 强重量 碎（砾）石 水 加 落 报验单比 泥 砂 度 kg/m3 剂 度 编号 合计 施工配合比 合计
负责人： 日期：
监理机构审查意见：
1、同意 □ 2、请予调整 □ 3、不同意 □
监理工程师： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份.
施A—13
工程名称: 编号：
- 13 -
工程材料(试验)送检见证单
致监理机构：
下列材料(试验)准备送检(或外委试验): 材料或试验名称： 送检日期： 试验检测机构名称: 请派员见证
送检单位:
送检人： 日期：
监理工程师： 日期：
本表一式三份，业主(建设单位）、监理、承包人各一份。
施A—14
工程业务联系单
工程名称： 编号：
- 14 -
致监理机构:
事由: 内容:
承包人: 负责人： 日期：
监理机构意见:
监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期： 本表一式三份,业主（建设单位)、监理、承包人各一份。
施A—15
工 程 变 更 报 审 表
工程名称： 编号：
- 15 -
变更项目
致监理机构:
事由：
内容：
承包人: 技术负责人： 日期:
监理机构审查意见：
1、同意 □ 2、按上述意见修改 □ 3、不同意 □
监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期： 设计单位意见:
设计代表: 日期:
业主（建设单位）审批意见：
业主（建设单位）: 日期：
本表一式三份，业主(建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-16
隐蔽/分项工程报验单
工程名称： 编号:
- 16 -
致监理机构：
按合同文件和规范要求，已完成 工程，并经自检合格,报请查验。
附件：自检资料（隐蔽工程验收记录、分项工程质量检验评定表）
承包人：
技术负责人: 日期:
监理工程师验收意见：
1、同意验收 □ 2、按上述意见整改 □ 3、不同意验收 □
监理工程师: 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-17
工程质量问题（事故)报告单
工程名称: 编号：
- 17 -
致监理机构：
年 月 日 时在 部位（详见设计图纸 )，发生工程质量问题（事故），报告如下：
1、问题（事故）经过及原因的初步分析:
2、造成损失及人员伤亡：
3、补救措施及初步处理意见：
待进一步调查后，再另作详细报告,并提出处理方案上报审查。
承包人: 技术负责人： 日期： 监理机构意见:
监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期： 业主(建设单位）审批意见:
业主（建设单位)： 日期：
抄报：
本表一式四份,业主（建设单位）、监理、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站.
施A-18
工程质量问题(事故)处理方案报审单
工程名称： 编号:
- 18 -
致监理机构：
年 月 日 时,在 部位（详见设计图纸 ）,发生的 工程质量问题(事故),已于 月 日提出《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理方案,请予审查. 附件：
1、工程质量事故详细报告 2、工程质量事故处理方案
承包人： 技术负责人： 日期： 监理机构审查意见：
监理工程师: 日期： 总监理工程师： 日期:
设计单位审核意见：
设计代表： 日期： 项目负责人： 日期：
业主（建设单位)审批意见：
业主（建设单位)： 日期： 抄报:
本表一式四份,业主（建设单位）、监理、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站.
施A—19
整改复查报审表
工程名称： 编号：
- 19 -
致监理机构：
根据第 号监理通知单或《工程停工通知单》(《现场指令》、《工地指示》),我们已于 年 月 日整改完成，情况如下:
请予复查
承包人： 技术负责人: 日期:
监理工程师复查意见：
监理工程师： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位)、监理、承包人各一份。
施A—20
复工报审表
工程名称: 编号：
- 20 -
致监理机构：
鉴于 工程的停工因素（见工程停工通知单第 号)已经消除，特请批准复工。
附件:具备复工条件的情况说明
承包人:
负责人： 日期：
监理机构审查意见：
1、同意 □ 2、按上述意见整改 □ 3、不同意 □
监理工程师: 日期： 总监理工程师: 日期：
本表一式三份，业主（建设单位)、监理、承包人各一份。
施A—21
工程施工计划（调整)报审表
工程名称： 编号：
- 21 -
致监理机构:
兹报上 工程施工计划（调整），请审核批准。 编制说明： 附件：
施工计划(调整）表
承包人:
编制人: 日期：
监理机构审查意见：
1、同意 □ 2、应补充 □ 3、不同意 □
监理工程师: 日期：
总监理工程师： 日期： 业主（建设单位）审批意见：
业主（建设单位）： 日期：
本表一式三份,业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A—22
延长工期报审表
工程名称: 编号:
- 22 -
致监理机构： 工程，根据合同文件条款的规定，由于下述原因，我方要求工期从原来的 年 月 日延长到 年 月 日，延长工期 天，请予核准。
要求延期的原因和理由：
延长工期计算：
附件：
承包人： 负责人： 日期：
监理机构审查意见：
监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期：
业主（建设单位）审批意见：
业主代表: 日期： 业主负责人： 日期：
本表一式三份,业主（建设单位）、监理、承包人各一份.
施A—23
工程周（月)施工计划进度表
- 23 -
工程名称: 编号: 致监理机构：
现上报下周(月) 工程自 年 月 日至 年
月 日止施工安排，请批准。
附：1、文字说明
2、《周施工计划进度表》
3、《月施工计划进度表》
承包人：
技术负责人: 日期: 监理机构审查意见:
1、同意 □ 2、按上述意见修改 □ 3、不同意 □
监理工程师： 日期:
本表一式三份，业主(建设单位）、监理、承包人各一份。
- 24 -
施A-23—1
周 施 工 计 划 进 度 表
（ 年 月 日～ 年 月 日）
工程名称: 编号： 序工程项总工单位 号 目名称 程量 合 计 本月计划 工程量 上周完成情况 计划工程量 完成工程量 完成比例% - 25 -
本周计划 工程量 分 日 进 度 星期 船 机 设 备 安 排 承包人: 填报日期：
施A-23—2
月 施 工 计 划 进 度 表
（ 年 月 日～ 年 月 日）
工程名称: 编号： 序单工程项目名称 总工程量 号 位 合 计 本月计划 工程量 船 机 日 设 备 备注 安 排 - 26 -
进 度 计 划 横 道 图 承包人: 填报日期：
施A-24
预付款申请表
工程名称: 编号:
致监理机构：
根据合同的约定，业主(建设单位）应于 年 月 日前支付我单位工程预付款（大写） 元.
承包人： 负责人： 日期：
监理机构审核意见:
经审核，承包人的申请符合合同条件规定，应支付工程预付款为:（大写） 元，请业主(建设单位）核定支付。
说明：
监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期： 业主（建设单位）审批意见:
业主(建设单位）: 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
- 27 -
施A-25
工程（月）付款申请表
工程名称： 编号： 致监理机构：
兹申报 年 月完成合同项目总计： 元, 请予核验量测。
附件：
1、《工程检验认可书》 2、工程量完成统计报表
承包人： 负责人： 日期:
监理机构审查意见：
附件： 工程（月）付款报审表
监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期：
业主（建设单位）审批意见：
业主（建设单位)： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
- 28 -
施A—26
工程(月)付款报审表
工程名称: 编号: 致监理机构：
兹申报 年 月完成合同项目总计： 元，请予核验量测。你计量的结果将作为我本期申请该工程进度款的依据。
附件：
《月施工完成情况报审表》
承包人： 负责人： 日期： 统计报表序号 项目名称 单位 承包人申报 数量 单价 合价 监理机构核定 数量 单价 合价 经核验量测本期应付合同项目的工程款为： （ ）—（ )＝( ) 施工单位申报额 核验量测有差别额 本期应付工程款
监理工程师： 日期:
总监理工程师： 日期：
本表一式四份，业主（建设单位)、监理各一份。承包人二份。
- 29 -
施A—26-1
工程计量计算表
工程名称: 编号: 项目编号 工程部位 图号 计量草图及几何尺寸: 计算式: 计量单位 工程数量 项目名称 《工程检验认可书》编号 《隐蔽/分项工程报验单》编号 承包人： 负责人： 日期：
监理机构审查意见：
监理工程师： 日期：
总监理工程师: 日期： 本表一式三份,业主(建设单位)、监理、承包人各一份。
- 30 -
施—A—27
月 施 工 完 成 情 况 报 审 表
（ 年 月 日～ 年 月 日）
工程名称： 编号: 序号 工程项目名称 合 计 单位 总工程量 本 月 完 成 情 况 单价 （元) 计划工程量 完成工程量 完成比例％ 累 计 完 成 情 况 完成总计工作情况说明 工 程 量 划比例％ 承包人: 填报日期： 监理工程师： 日期：- 31 -
施A-28
工程变更费用申请表
工程名称: 编号： 变 更 项 目 致监理机构： 依据 , 申请变更费用如下,请审核. 项目 名称 原设计数量 工程量 单位 单价 合计 工程量 变更后数量 单位 单价 合计 工程款增（+） 减（—） 变更情况及理由： 监理机构审查意见： 承包人： 日期: 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主（建设单位）审批意见： 业主(建设单位)： 日期：
本表一式三份，业主(建设单位）、监理、承包人各一份。
- 32 -
施A—29
索赔报审表
工程名称: 编号： 致监理机构:
工程，根据合同条款的规定,由于 的原因，要求索赔金额（人民币）/工期 元/天，请予核准。
索赔项目
索赔的详细理由经过：
索赔金额/工期
附件:证明材料
承包人： 负责人： 日期：
监理机构审查意见：
监理工程师： 日期: 总监理工程师： 日期：
业主（建设单位）审批意见：
业主（建设单位）： 日期：
本表一式三份,业主（建设单位)、监理、承包人各一份。
- 33 -
施A—30
单位工程质量核验申请单
申请单位： 编号: 单位工程名称 业 主 承 包 人 监理机构 工程造价 开、竣工日期 申请核验时间
承包人验收意见及自评等级:
技术负责人： 日期: 项目经理人： 日期：
监理机构验收意见:
监理工程师: 日期：
总监理工程师: 日期：
设计单位验收意见：
项目负责人： 日期:
业主（建设单位)单位验收意见:
业主负责人： 日期： 本表一式四份，业主（建设单位）、监理、设计、承包人各一份。
- 34 -
施A—31
交工申请报告单
编号： 年 月 日 建设单位 施工单位 实际开工日期 实际交工日期 工程总价 使用单位 交工部分工程 简要内容
工程名称 合同规定开工日期 合同规定交工日期 交工部分价值 交工准备说明：
1、质量自检情况说明 2、内业归档资料情况说明
承包人: 项目经理： 日期：
监理机构审查意见：
总监理工程师: 日期：
业主(建设单位）审批意见：
业主负责人: 日期： 本表一式三份，业主(建设单位)、监理、承包人各一份。
- 35 -
施A-32
施工总结报告
工程名称：
施工单位：
- 36 -
二、工程施工检验记录用表
- 1 -
施工测量基线和水准点验收记录
表 K.2。0.2—2
年 月 日
司仪 记录 施工单位： 验收日期：
工程名称 仪器名称和编号 精 度 施测方法简述 验 收 记 录 测 站 点 水 准 点 基线方位角 基线长度 水准高程 误差 理论值 实测值 误差 理论值 实测值 误差 理论值 实测值 监理工程师 技术负责人 施 工 单 位 质量检查员 测量负责人 验收意见 建设单位代表
- 2 -
工程测量控制点验收记录
2—1 施工单位:
工程名称 表 K。2.0。年 月 日
验收日期：
验收内容 放样资料及依据 放样说明 点号 x y h 放样值（cm） 点号 x y h 测复值（cm） 点号 △x △y △h 误差值（cm） 验收意见 建设单位代表 施 工 单 位 项目技术负责人 监理工程师 质量检查员 测量负责人 3
记录汇总表 表 K.7。0.1
工程名称:
序号 名称 部位 验收日期 记录编号 备注 审核人：
汇总人： 4
隐蔽工程验收记录（通用） 表 K。7。0.2
施工单位：
单位工程 验收部位 验收数量 隐蔽项目 验收日期 记录编号 隐蔽 工程 内容 及简图 施工 单位 检查 意见 项目负责人： 质量检查员： 年 月 日 监理或 建设 单位 验收 意见 代表签字： 年 月 日 5
水下基槽开挖断面测量验收记录
表 K.8。0.1
工程名称：
施工单位:
各测量泥面标高及偏差值(m) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 断面号 （0+ ) 平均超深 超宽 (m) 断 面 简 图 (m) 测量记录人：
平均值 监理工程师： 质量检查员： 技术负责人：
- 6 -
锤 击 沉 桩 综 合 记 录
3—1 工程名称:
表J。8。0。
锤型：
打桩船机:
沉桩 制桩日期 日期 或编号 桩位编号 桩规格 桩型 断面 长度 （mm 设计 斜度 （m） 桩尖标高（m） 设计 (m） 实际 (m） 泥面 标高 （m) 入土 深度 (m） 最终 贯入度 (mm/击） 总锤 击数 桩顶偏位（mm） 桩身 斜度 备注 排 号 纵向 横向 监理工程师： 质量检查员：
技术负责人: - 7 -
测量负责人： 制表人：
表J.8。0。3-2
工程名称： 沉桩日期：
锤 击 沉 桩 记 录
制桩日期 桩位 桩尖标高 排 号 设计 实际 桩规格 桩身 年 月 日 设计 实际 制桩编号 桩偏位 纵向 横向 设计 最终贯入度 （mm/击) （m 斜度 实际 锤型 (mm） 打桩船（机) 软件/版本 沉桩 时间 始 桩垫材料及厚度 测量仪器 替打长度 每阵 读尺 潮位 始 终 每阵平 均贯入度 打桩班组 测量定位 泥面标高 入土深度 每阵 下沉量 每阵平均 贯入度 （mm终 桩身 (m） 每阵 每阵 锤击数 沉桩 情况 沉桩 情况 桩身 读尺 下沉量 锤击数 备注 （m） （mm) (mm) （m） (mm） 技术负责人： 审核人：
- 8 -
记录人：
灌注桩水下混凝土施工记录
工程名称:
表 K。8.0.4-4
桩位： 施工单位：
设计桩底标高 设计桩径 设计桩顶标高 (m) （m浇注前孔底标高 (m) 护筒顶标高 （m 计算混凝土量 （m3 （m设计强度等级 混凝土配合比 编号 导管长度 （m年 月 （MPa） 导管直径 试块编号 隔水塞形式 气候 导管底 口埋深 （mm浇注日期 日 拆除导管 实际混凝土数量 罐数 序 号 时间 时、分 孔内混凝 导管内混凝 土面深度 土面深度 (m) 节数 备注 长度 (m） 数量 累计数量 (m3) (m) 其它记载 （m(m3) (m） 3 分项技术负责人： 班组长：
- 9 -
记录人：
方块安装综合记录
工程名称：
表 K。9。0。2—1
段号 层号 安装 预制 编号 编号 临水面与施工准 线偏差 相邻块 相邻块顶 错台 缝宽 面高差 (mm) 本段平均 本段最大 缝宽 缝宽 (mm) 备注 （mm) （mm 1 2 (mm） （mm) 技术负责人：
质量检查员：
测量负责人： 监理工程师:
- 10 -
板类构件安装综合记录
表 K.9.0.3—2
工程名称：
安装位置 构件规 格型号 预制 编号 搁置长度 顶面标高 边板外边沿 线平直偏差 (mm) 备注 长度 偏差 标高 偏差 （mm) (mm） （mm） (m） 监理工程师：
质量检查员：
技术负责人：
测量负责人：
- 11 -
工程名称:
钢 轨 安 装 综 合 记 录
轨道中心 里程 表 K.9.0。5
线偏差 (mm） 轨距 轨顶标高 偏差 （mm） 同一截 面两轨 间高差 接头表 轨道纵向 倾斜 伸缩缝 间隙 护轨槽 深度偏差 护轨槽 宽度偏差 护轨槽顶与 面高差 (mm） 钢轨顶偏差 （mm (mm） 实际 偏差 (mm) (mm) (mm) 备 注 1 2 1 2 监理工程师：
(mm) 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 制表人：
质量检查员: 技术负责人:
- 12 -
施工质量返工处理记录
单位工程 表 K.14.0.1
施工单位 分项工程 工程部位或构 件编号 发生日期 处理日期 缺陷 情况 处理 方案 处理 情况 检验 意见 监理工程师： 质量检查员： 技术负责人：
13
吹填工程质量检验成果表
工程名称：
施工单位:
表 K。10.0.1—7
吹填区用途 吹填面积 合同编号 合同工期 3 高程基准面（m） 设计吹填高程（m） 验收测量方法 吹填土来源 合同工程量（m） 实际工程量(m） 3 验收测量日期 疏浚土处理□ 指定沙源□ 自找沙源□ 检验项目 吹填土质 检验次数 吹填料粒径 合格次数 合格率(％） 施工单位检验 监理单位核定 测点数量 合格数量 吹填高程 （m) 合格率（%） 吹填平均高程（m） 平均超填高度（m） 吹填高程最大偏差（m） 检验结论 建设单位 监理单位 施工单位 总监理工程师 专业监理 工程师 项目负责人 质量检查员 项目技术 负责人 14
水工建筑物沉降和位移观测汇总表
3—1 表 J。15。0。
工程名称 测点标号 观测起止日期 位移量 沉降量 备 注 测 点 布 置 图 示 ： 13
项目技术负责人： 审核人: 汇总人：
14
水工建筑物沉降观测记录
工程名称：
表 K。15。0。3-2
观测 日期 观 测 点 编 号 及 沉 降 值 （ ）点 ( )点 沉降值 高 本 累 期 计 程 本 累 期 计 ( ）点 （ )点 （ ）点 （ )点 （ ）点 ( )点 （ )点 工程状态 描述 高 程 沉降值 高 程 沉降值 本 累 期 计 高 程 沉降值 本 累 期 计 高 程 沉降值 本 累 期 计 高 程 沉降值 本 累 期 计 高 程 沉降值 本 累 期 计 高 程 沉降值 本 累 期 计 高 程 测量 审核 沉降值 本 累 期 计
项目技术负责人： 技术负责人： 制表人：
- 15 -
工程名称：
水工建筑物位移观测记录
表 K.15。0.3—3
观 测 点 编 号 及 位 移 值 (单位：mm） （ ）点 观测 日期 对准 线距 离 （ ）点 ( ）点 ( ）点 （ ）点 （ )点 ( ）点 ( )点 （ ）点 （ )点 工程 状态 测量 审核 对准 位移 线距 位移 对准 线距 位移 对准 线距 位移 对准 线距 位移 对准 线距 位移 对准 线距 位移 对准 线距 位移 对准 线距 位移 对准 线距 位移 离 离 离 离 离 离 离 离 离 描述 项目技术负责人： 技术负责人： 制表人：
- 16 -
三、工程试验记录汇总用表
- 99 -
材料汇总表（通用)
施工单位：
表
K.3.0.3—1
工程名称：
序 号 进场日期 类别名称 （品种、规格、型号、等级) 进场批量 质量证明编号 抽样复验 单编号 备注 1
汇总单位： 审核： 制表: 年 月 日
2
原材料（构配件）进场验收记录（通用)
0.3—2
表 K.3。
工程名称 施工单位 材料（构配件）名称 质量证明编号 进场数量 进场日期 使用部位 检查验收内容 检查验收结果 抽样复验数量 监理单位： 抽样复验单编号 建设单位： 施工单位： 项目专业负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 项目专业负责人： 年 月 日 3
水泥出厂质量证明和检验报告汇总表
工程名称:
表 K.4。0。1-1
序 号 进场 日期 品种强 度等级 厂家 牌名 质量证 明编号 检验 日期 检验报 告编号 代表数量 检验 (t） 结论 备注
汇总单位：
审核：
制表:
年
月 日 - 4 -
钢筋（钢材）出厂合格证和检验报告汇总表
表 K。4.0.6-1
工程名称:
序 号 进场 日期 规格 （mm） 级别 厂家 牌号 质量证明 编号 检验 日期 检验报 告编号 代表数量 （t) 检验 结论 备注 汇总单位:
审核：
制表：
年
月 日
- 5 -
混凝土抗压(抗折)强度现场检验报告汇总表
表 K.5.0.2—1
工程名称：
施工单位:
序 号 工程部位 构件名称 设计 要求 配合比 报告编号 混凝土技术条件 混凝土浇筑及 试件成型 抗压（抗折)强度 配合比 水灰比 或水胶比 水泥或胶 凝材料 用量 （kg/m3） 浇筑 日期 坍落度 （mm) 含气量 （％） 试验 日期 龄期 (d） 1 试件强度 （MPa） 平均 2 3 试验人 试
验单位(
- 6 -
混凝土强度评定表
验收批时段:
年
月
日～
表 K。5.0。7-1
年 月 日
工程名称 设计要求 分项工程或构件名称 混凝土数量（m） 3 统计值 验收批试件 n = 标准差 Sfcu = 组， MPa 平均强度 mfcu = 强度最小值 fcu,min = MPa MPa 评定标准 n≥5 mfcu-Sfcu≥fcu，k mfcu≥fcu，k+D fcu,min≥fcu,k－Cσ 0 n＝2～4 fcu，min≥fcu，k－0.5D 强 度 评 定 计 算 评定 结论 验收系数 试块组数 n ≥20 验收常数 强度等级 C 5~9 10～19 ＜C20 C20～C40 ＞C40 0。7 0。9 1。0 D（MPa) 3。5 4。5 5。5 备注 施
工单位(：
- 6 -
审核：
统计:
年
月
日
混凝土强度统计表
K.5.0.7—2
表
统计时段：
年 月 日～
年 月 日
工程名称 设计要求 分项工程或构件名称 混凝土数量（m3) 序 号 试件 编号 施工 日期 强度 （MPa) 序 号 试件 编号 施工 日期 强度 (MPa） 序 号 试件 编号 施工 日期 强度 (MPa) 平均强度 (MPa) 标准差 （MPa 强度最小值 (MPa) 标准差平均水平 （MPa 备注 - 7 -
：
审核：
统计：
年
月 日
混凝土构件出厂合格证
1—1
表 K。6.0。
合格证编号:
出厂日期：
年 月 日
委托单位 工程名称 构件名称 数量（件) 预制编号 规格型号 浇筑日期 设计等级 抗压强度 28d 强度 出厂质量 出厂强度 (MPa） 检验结论 备注 （MPa - 8 -
说 明
生产单位
（合格证编号： : 委托单位 钢构件出厂合格证
技术负责人: 表 K。6。0。1-2
年
月
日
出厂日期：
质量检查员： 规格型号 工程名称 备 注 构件类别 图纸编号 构件名称 构件编号 出厂质量 检验结论 材料出厂质量证明和检验报告编号 名称 规格 编号 名称 规格 编号 - 9 -
生产单位（：
技术负责人: 质量检查员：
- 10 -
四、工程质量检验评定用表
- 11 -
（
)检验批质量检验记录表
表 B。0.0.1
单位工程 分部工程 分项工程 施工单位 质量检验标准名称及编号 质量标准规定 施工单位检验记录 监理单位检验记录 检验部位 项目负责人 主要 检验 项目 1 2 3 一般 检验 项目 1 2 3 （mm) 允许偏差值 1 2 实测偏差值（mm） 3 4 5 6 7 8 9 10 允许偏差项目 1 2 3 4 5 6 抽查实测值(mm） 允许偏差项目共检测 % 点，合格 点,合格率 施工单位 检验结果 分项工程技术负责人: 年 月 日 质量检查员： 年 月 日 监理单位 检验结论
监理工程师： 年 月 日 注： ①对于不划分检验批的分项工程，可直接采用本表;
②对于实测数据较多的项目，可附施工综合记录。
1
（
）分项工程质量检验记录表
检验部位 项目负责人 表 B.0.0。2
单位工程 分部工程 施工单位 检验批部位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 施工单位检验结果 监理单位验收结果 说明：
施工单位 检验结论 分项工程技术负责人： 质检员： 年 月 日 年 月 日 监理单位 检验结论 监理工程师: 年 月 日 2
（
）分部工程质量检验记录
表 B.0。0。3
单位工程 施工单位 序号 分 项 工 程 项目负责人 检 验 批 数 项目质量负责人 施工单位检验结果 监理单位检验结果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 施工单位 检验结论 项目技术负责人： 年 月 日 勘察设计 单位意见 项目负责人： 年 月 日 监理单位 检验结论 总监理工程师： 年 月 日 3
单位工程质量检验记录表
表 B.0。0。4
单位工程 开工日期 施工单位 项目负责人 序号 项 目 竣工日期 项目技术负责人 检查验收情况 项目质量负责人 检查验收结论 1 分部、分项工程质量检验 共 个分部，合格 个分部，合格率为 个分项,合格率为 % % 共 个分项,合格 共 2 项 经核查，符合要 项 不项 质量保证资料 求 符合要求 涉及安全和主要功能 3 项目抽查结果 共抽查 求 项 符合要 项 不 符合要求 项 4 观感质量 检查项目总分: 分 % 实得分: 分， 得分率: 5 质量检验综合结论 施工单位 （公章） 项 监理单位 检查 单位 勘测设计单位 （公章) 项 建设单位 （公章） 项 质量监督机构 （公章） 项 （公章) 总监理目负责人: 工程师: 目负责人: 目负责人： 目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：质量监督机构对单位工程的质量核定报告及用表，应按水运工程质量监督主管部门的规定执行。
4
单位工程观感质量评价表
表 B.0。0。6
序号 评价项目 质量要求 标准分 评 价 等 级 一级 95% 二级 85％ 三级 70％ 实得分 1 应查 项，实际查 得分 2 合计 项，其中: 一级 项， 二级 项， 三级 项 应％ 分，实得分 分,得分率为 核查结论：
施工单位项目负责人: 年 月 日 总监理工程师: 年 月 日
建设单位项目负责人：
年 月 日 质量监督负责人： 年 月 日
注:①单位工程观感质量评价应在单位工程完工后及时进行，并应由质量监督机构组织建设、监理和施工单 位
的有关人员在施工和监理单位检查的基础上共同进行；
② 观感质量检查项目的评价应采用观察检查、必要量测和共同讨论确定的方法进行；
③ 观感质量评价分为一级的项目应满足下列要求: A、外观质量总体好； B、观察范围未发现明显表面缺陷; C、抽查部位测点的偏差未超过规定的允许偏差值。 ④ 观感质量评价为二级的项目应满足下列要求： A、外观质量总体较好； B、观察范围有少量一般表面缺陷，但不需进行修补;
C、抽查部位虽有少量测点的偏差超过规定的允许偏差值，但未超过允许偏差值的1.5倍或者超过允许
偏差值的测点个数未超过总测点数量的20%.
⑤ 观感质量评价为三级的项目应满足下列要求： A、外观质量总体一般； B、观察范围有较多一般表面缺陷或有较多修补痕迹，但不需要进行重新修补； C、抽查部位的偏差超过允许偏差值的1。5倍，或者超过允许偏差值的测点个数超过总测点数量的20％， 但不影响工程的正常使用。 ⑥ 对于存在严重表面缺陷或有影响工程正常使用偏差的项目不得通过观感质量评价。经按技术处理方案 处理符合要求后的项目，可重新评为三级。
5
单位工程质量控制资料核查记录
施工单位 资 料 名 称 测量控制点验收记录 疏浚竣工测量技术报告 吹填竣工测量技术报告 吹填土质检验资料 表 B.0。0.7
核查意见 核查人 工程名称 序号 工程类别 1 2 疏 浚 与 吹 1 3 填 4 5 1 码头、防波 2 堤、护岸、堆 3 场、道路、船 42 闸、船坞、航 5 道 整 治 建 筑 物、炸礁工程 6 7 等 8 1 起重装卸 、 2 3 输 送 设 备 安 3 装 4 1 电气、控制 2 4 系统安装 3 4 1 2 5 管 道 及 附 3 属设备安装 4 5 1 闸 阀 门 及 2 6 启闭机安装 3 4 1 2 消防、环保 7 3 系统安装 4 5 1 坞门、泵房 2 8 和牵引设备 3 4 1 2 航标 9 3 4 份数
单位工程质量检验记录 测量控制点验收记录 原材料出厂质量证明文件和进场验收记录 原材料试验（检验）报告 预制构件、预拌混凝土合格证 施工试验检验报告 隐蔽工程验收记录 主要结构施工及验收记录 工程质量事故及调查处理资料 工程定位、放线记录 设备出厂质量证明文件及进场检验记录 施工及验收记录 设备试运转记录 主要设备及材料出厂质量证明文件及进场检验记录 隐蔽工程验收记录 施工及验收记录 电气设备试运转记录 材料、设备出厂质量证明文件及进场检验记录 管道及阀门试验记录 隐蔽工程验收记录 系统清洗记录 管道施工及验收记录 闸门机启闭机出厂质量证明文件及进场检验记录 隐蔽工程验收记录 施工及验收记录 设备试运转记录 材料、设备出厂质量证明文件及进场检验记录 管道及阀门试验记录 隐蔽工程验收记录 施工及验收记录 设备试运转记录 设备及材料出厂质量证明文件及进场检验记录 隐蔽工程验收记录 施工及验收记录 设备调试与试运转记录 材料、设备出厂质量证明文件及进场检验记录 隐蔽工程验收记录 施工及验收记录 设备调试与试运转记录 核查结论：
项目负责人：
6
年 月 日
总监理工程师：
年 月 日
单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
表 B。0.0.8
工程名称 序号 工程类别 安全和功能检查项目 1 2 1 施工单位 份数 核查意见 抽查结果 抽查人 1 疏 浚 与 吹 填 疏浚工程竣工断面及水深图 吹填工程竣工地形测量图 工程竣工整体尺度测量报告 建筑物沉降位移观测资料 结构裂缝检查记录 防渗结构渗漏情况检查记录 工程实体质量抽查检测记录 航道整治工程实船适航试验报告 安全装置检查记录 接地、绝缘电阻测试记录 空载试运转记录 重载试运转记录 接地电阻测试记录 绝缘电阻测试记录 安全装置检查记录 系统试运行记录 压力管道试验记录 排水管渗漏试验记录 安全阀安装调试检验记录 安全装置检查记录 船闸设备运行系统联合试运行记录 压力管道试验记录 安全阀安装调试检验记录 系统调试记录 航标助航效能测试记录 雷达应答器使用效果综合测试记录 避雷接地电阻值测试记录 码头、防波 堤、护岸、堆 场、道路、船 闸、船坞、航 道 整 治 建 筑 物 2 3 4 5 6 1 2 3 2 起重装卸、 3 输送设备 4 4 1 2 电气、控制 系统 3 4 5 管 道 及 附 属设备 1 2 3 1 2 1 消防、环保 2 系统 3 6 闸 门 及 启 闭机 7 8 1 航标安装 2 3
核查结论：
项目负责人：
年 月 日
总监理工程师：
年 月 日
7
八、填
说
表 明
一、承包人申报用表
1、(施A-01）施工组织设计（方案）报审表
根据合同条款的规定,承包人在签定合同书以后的20天内，应向监理机构提交一份经承包人上级主管单位技术部门审查批准的工程实施性总体施工组织设计，经总监理工程师审查后，报业主（建设单位）审批。同时提交表格中所列的附件（必须有，但不限于所列材料）:
此表作为《项目(标段、单位)工程开工(通用）报审表》附件之一。 2、（施A-02）单位、分部、分项工程划分报审表
为避免工程进行过程中随意调整工程划分，承包人在开工前应根据《质量检验评定标准》中有关条款的规定，对单位、分部、分项工程作出明确划分，经监理审查，并经建设单位同意后报质量监督站备案，据此进行质量检验和等级评定。如有多个标段、多家施工单位的工程，应由建设单位牵头，各施工单位分别报审后汇总报备。
3、（施A—03）施工图会审（审核）记录表
施工单位接到施工图后应及时进行会审，在规定时间内将会审意见及审核结果随同表格报监理机构。
4、（施A-04）分包单位资格报审表
承包人在施工期间的“分包申请”应符合合同文件规定。此表由承包人提出推荐意见向监理机构申报，经总监理工程师审查后报业主（建设单位)审批。
5、（施A-05）项目（标段、单位)工程开工(通用）报审表
承包人在做好工程的开工准备后，应提出工程开工申请，经监理工程师审查，报业主（建设单位)审批。
6、(施A—06)主要分部/分项工程开工报审表
承包人在做好分部/分项工程开工准备后，开工前10天，向监理机构填写本表申报，经监理工程师确认具备开工条件后下发，作为分部/分项工程开工的依据.同时提交的附件有：
（1)《施工组织设计（方案)报审表》;
- 1 -
(2)《技术方案报审表》； (3）《施工测量放线报验单》；
(4）《材料/构件/设备（通用）报验单》； （5）《主要施工设备进（退)场（通用）报验单》； （6)开工准备情况说明。 7、(施A—07）技术方案报审表
技术方案包括特殊技术处理和特殊工艺方案等，其报审范围为招标文件“技术规范\"中没有做出规定的或虽有规定,但由于客观原因必须改变的.在招标允许范围内的技术和工艺方案,由监理工程师审核，报总监理工程师同意,对复杂工程的施工技术方案及特殊技术处理措施和施工工艺需经总监理工程师批准。
本表为《主要分部/分项工程开工报审表》的附件。 8、（施A-08）施工测量放线报验单
每一分部/分项工程开工前或某道重要工序施工前，承包人必须将测量放样的结果报监理机构核验，直至发现的差错得到纠正为止。另外，该报验单的附件内容应有:施测方法、计算方法、操作规程、仪器设备的精度及配置、测量专业人员配备等。
本表为《主要分部/分项工程开工报审表》的附件。 9、（施A-09）材料/构配件/设备（通用）报验单
已进场的建筑材料，承包人在自检合格后必须及时报验。由试验监理工程师按规定抽样检验后签署证明。未经检验或检验不合格的建筑材料不准使用，并应限期清退出场，且该批材料费用由承包人自行负责.
该报验单后面需附有进场材料/构配件/设备的《质量合格证书》。 本表为《主要分部/分项工程开工报审表》的附件。 10、（施A-10)主要施工设备进(退）场(通用）报审表
某分部/分项工程开工前，承包人必须将使用在该工程上的进场设备的品种、能力、规格、数量和检验情况等向结构监理工程师报验，监理工程师按“合同文件\"和“规范”查验后，认为不能满足施工要求的，可要求承包人及时更换或补充，直至符合规定。
- 2 -
工程施工过程中,某一主要施工设备退场时需向监理工程师报告，经批准后方可退场.
本表为《主要分部/分项工程开工报审表》的附件。 11、（施A-11)混凝土（砂浆）配合比报验单
每一强度等级混凝土（砂浆）施工前，承包人必须将该强度等级混凝土（砂浆)配合比设计、试验结果报监理机构核验,经监理工程师检查验证后批准使用。
该报验单附件内容应有：试验规程、计算方法、试验结果和试验人员配备情况等。
12、（施A-12）混凝土（砂浆）浇筑申请单
混凝土（砂浆）浇筑前承包人应将混凝土(砂浆）浇筑所需原材料、机具设备、人员配备及设计施工配合比报经监理工程师同意。
施工配合比应根据混凝土拌和设备生产能力计算出水泥及其它材料用量.
13、(施A—13）工程材料（试验)送检见证单
承包人对进场后的工程材料或工程应进行的有关试验(或对外委托试验),采集料样的过程和样品均需经监理工程师见证。
14、（施A—14）工程业务联系单
本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，承包人又必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、请示、申报和报告等，例如材料预付款支付申请等，可用此表。
注意:有专用表格的，必须采用有关专用表格,不可采用此表，否则予以退还重报。
15、（施A—15）工程变更报审表
施工过程中，承包人若有足够的理由对工程的某部分提出变更要求，可填报本表向监理机构申报,由监理机构提出审核意见，报业主(建设单位）审批，并经设计代表同意后，由监理机构签发《设计变更通知单》后,方可实施工程变更.
同时提交的附件有：
- 3 -
（1)变更设计图及说明； （2）工程量清单；
（3)工程量变更前后对照资料等. 16、（施A—16）隐蔽/分项工程报验单
承包人自检合格的分部/分项工程或根据工程量清单项目可以计量的某一部分工程完工后,必须按合同要求以本表报监理工程师检验，经监理工程师查验后，对合格工程则签发《工程检验认可书》,对不合格工程则由监理工程师签署意见。
17、（施A—17)工程质量问题(事故)报告单
在施工期间，工地所发生的工程质量问题（事故），承包人应用最快的方式报告监理机构，同时采取必要的应急措施,对事故进行认真处理,并调查发生问题(事故）的原因,报送《工程质量问题（事故)处理方案报审单》3份。
18、（施A-18）工程质量问题（事故）处理方案报审表
工程问题(事故)经调查、处理后,应及时提出详细的事故报告和处理方案以及今后的安全防范措施报监理机构、设计代表和业主(建设单位）。
19、（施A-19）整改复查报审表
承包人对各方面检查发现问题的处理情况答复或回复各种指令，用此表进行记录、签证，以形成规范的整改反馈制度。
20、（施A-20）复工报审表
本表用于被总监理工程师签发的《工程停工通知单》、《现场指令》《工地指示》责令暂停施工并经整改复查同意后的复工申请，总监理工程师认为复工条件具备时予以批准，并签发《复工指令》。《复工指令》一经批准,承包人应立即根据总监理工程师签发的《复工指令》复工，并有效地继续施工。
21、（施A-21）工程施工计划（调整）报审表
承包人在签订合同书以后的20天内,应根据工程现场实际情况编制实施性的工程施工进度计划提交监理工程师。此表亦可做为工程阶段性进度计划的调整。
- 4 -
22、（施A—22）延长工期报审表
承包人根据合同条款认为有理由时，在和延期有关情况发生后20天内向监理机构提出申报，由监理工程师审核，业主（建设单位)审批。同时提交的附件有：
（1)要求延期的原因和理由; （2)延长工期的计算。
23、（施A-23）工程周（月）施工计划进度表
承包人应在本周五（本月25日）前按工程现场实际进度,并结合劳动力、材料、设备等方面的情况编制下周(下月）的施工进度计划，报监理工程师审查。
24、(施A-24)预付款申请表
承包人在已向业主（建设单位)提交了经过认可的履约保证金和预付款保函后10天内，即可填写此表报监理机构审核,并经业主（建设单位）审批确认，并作为付款申请的附件。
25、（施A—25)工程(月)付款申请表
承包人应按照业主（建设单位)的规定定期填写本表，报监理机构审查，并经业主(建设单位）审批后支付工程进度款。
26、（施A—26)工程（月）付款报审表
本表由承包人在每月20日前，根据实际完成的经监理工程师验收合格的工程项目和数量（《工程计量计算表》）认真填写本表，报监理机构审查，并经业主（建设单位）审批后的本表作为本期付款申请的依据。
本表后应附有必要的《设计变更通知单》、《合同外工程通知》、《变更 指令》、《工程检验认可书》及有关文件等.
（施A-26—1）工程计量计算表
承包人在接到监理机构批准的《隐蔽/分项工程报验单》和《工程检验认可书》后进行计量,按本表填写，报监理工程师确认,本表作为月计量支付的依据.
27、（施A—27)月施工完成情况报审表
承包人在每月25日前将本月实际完成的工程项目按表格中的要求进
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行编制。
本表作为《施工工作月报》的附件。 28、(施A—28)工程变更费用申请表
承包人收到由监理机构签发的《设计变更通知单》后，应及时作出工程变更费用的计算，并及时向监理机构进行申报.
本表为《变更指令》的附件 29、（施A—29）索赔报审表
承包人根据合同条款认为有理由时，应在第一次出现引起索赔事件后的28天内将其索赔意图、项目、理由、经过及金额填写此表上报监理机构和业主（建设单位）审批.
索赔包括费用和工期索赔.
30、（施A—30)单位工程质量核验申请单
承包人在某一单位工程完工，工程质量经过自检达到合同要求，并具备质量检验评定的条件后，填写此表向监理机构申请进行单位工程质量的核验工作.
31、（施A—31）交工申请报告单
承包人对已完工程进行自检合格,并经监理机构核验、签认,监理机构认为已符合合同要求后报业主(建设单位）审批。
32、（施A—32）单位、分部、分项工程质量评定表
单位工程完工后。应对单位工程中所含分部、分项工程的质量进行评定和汇总。并报总监理工程师审查，作为《施工工作总结》中的内容之一。
本表为《单位工程质量核验申请单》的附件. 33、(施A-33）施工工作总结
主要内容包括：(1)工程概况：合同段工程起止时间、主要工程内容.(2）机构组成：主要人员、设备投入情况、管理机构设置。（3)质量管理情况：质量控制措施、施工中工程质量自检情况及工程质量问题的处理情况、对工程质量的评价。（4）施工进度控制。(5）施工安全与文明施工情况。（6）环境保护与节约用地措施。(7）施工中新技术、新材料、新工艺的应用情况。（8）对建设单位、设计单位和监理单位的评价.（9）施工体会。此总
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结作为单位工程或标段工程质量验收的必备资料。 二、工程施工检验记录用表
1、(K.2.0。2-2） 施工测量基线和水准点验收记录
工程施工基线、水准点测量控制应有布设平面图和计算书。使用前应进行检查验收。
2、（表 K.2。0.2—1） 工程测量控制点验收记录 工程测量控制点应有布设平面图和计算书。使用前应进行检查验收。 3、（表 K.7.0。1）记录汇总表
施工单位应将自检隐蔽验收记录汇总，并填入本表。 4、(表 K.7.0。2)隐蔽工程验收记录 隐蔽工程验收内容应按设计要求和国家现行标准的有关规定进行,验收项目的质量情况应描述清楚。有关试验检测的内容应注明检验报告编号，验收意见栏中应注明是否允许进行下一道工序施工的结论性意见，对于检查数据较多的，可用施工综合记录表或分项工程质量检验评定表作为验收记录表的附件.
5、（表 K.8.0。1) 水下基槽开挖断面测量验收记录
水下基槽开挖应有开挖断面图和断面测量验收记录,本表作为断面测量验收记录用表
6、(表J。8。0。3—1)锤击沉桩综合记录
方桩和管桩的沉桩综合记录用表，表中的桩顶偏位为“夹桩铺底”后的桩顶偏位实测值.发生的断桩和补桩应在备注栏注明。。
7、(表J。8。0.3-2）锤击沉桩记录
通过打入法沉桩的方桩和管桩应逐根填写记录，桩位编号与设计编号应一致；表中桩偏位为沉桩结束摘除替打时的桩偏位值;沉桩过程中发生的
8、（表 K。8.0。4—4)灌注桩水下混凝土施工记录 灌注桩水下混凝土施工记录用表，应逐根填写施工记录. 9、（表 K.9.0。2—1)方块安装综合记录 方块安装综合记录用表.
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溜桩、断桩或沉桩中途停止等异常情况,应在备注栏注明。
10、（表 K。9。0。3-2)板类构件安装综合记录
板类构件安装综合记录用表，应注明板的搁置及连接情况。 11、（表 K。9.0.5）钢轨安装综合记录
门机、装卸桥、机车等轨道的安装综合记录用表。 12、(表 K。14.0。1）施工质量返工处理记录
施工单位应将自检、监理指出等质量缺陷处理情况详细记录，并将处理情况填入本表。
13、（表 K。10.0。1—7）吹填工程质量检验成果表
吹填完成后施工单位应与监理共同进行验收，并将验收结果详细记录. 14、(表 J.15.0。3—1）水工建筑物沉降和位移观测汇总表 将工程所有沉降及位移观测结果按此表汇总。
15、(表 K.15.0。3-2） 水工建筑物沉降观测记录 工程沉降观测记录用表,沉降观测应满足设计或施工组织设计的要求，并符合国家现行标准的有关规定.沉降观测点的布置应合理，并应有平面位置图，沉降观测应及时、连续，记录应真实、完整.
16、(表 K.15.0。3-3） 水工建筑物位移观测记录 工程位移观测记录用表，位移观测应满足设计或施工组织设计的要求，并符合国家现行标准的有关规定。位移观测点的布置应合理，并应有平面位置图，位移观测应及时、连续，记录应真实、完整。 三、工程试验记录汇总用表
1、（表 K。3.0。3-1)材料汇总表（通用）
将本工程除水泥、钢筋以外的其他材料,应按《水运工程质量检验标准（JTS 257-2008》做进场抽样试验,并分类汇总。
2、（表 K.3。0。3-2)原材料（构配件)进场验收记录(通用) 材料进场后，施工单位应及时进行验收，并做好详细记录。
3、(表 K。4。0。1—1） 水泥出厂质量证明和检验报告汇总表 水泥的检验报告应按水泥的进场批提供.同一批次进场的同一生产厂家、同一品种、同一等级、同一出厂编号,袋装水泥不超过200t、散装水泥不超过500t为一验收批次，每批抽样不少于一次.水泥应进行安定性、凝
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结时间、水泥胶砂强度、细度和其它必要性能指标检验，必要应时进行化学成分检验。快硬水泥存储期超过1个月，其它水泥存储期超过3个月,或者发现水泥有结块现象时应重新检验。
4、（表 K.4。0。6-1) 钢筋（钢材)出厂合格证和检验报告汇总表 各类钢筋的进场验收批应符合下列规定.
（1）热轧带肋钢筋、热轧光圆钢筋、低碳钢热轧圆盘条以同一牌号、同一炉罐号、同一规格，数量不大于60t为一验收批。
(2)冷拉钢筋以同一级别、同一规格,数量不大于20t为一验收批。 钢材的进场验收应以同一牌号、同一规格、同一炉罐号，数量不大于60t为一验收批。
国产钢筋应进行力学和工艺性能检验。力学和工艺性能显著不正常和在加工过程中发生异常现象时应进行化学成分检验。进口钢筋应进行力学、工艺性能和化学成分检验。钢材应做力学和工艺性能检验。当设计文件有要求时，应做硬度、冲击韧性、化学成分检验。钢筋（钢材）检验结果达不到国家现行标准规定时，必须双倍取样复验，复验合格后方准使用.复验报告应与第一次检验报告同时保存。
对取样的具体规定：
①连续浇筑的厚大结构:每100 m3取一组，不足100 m3也取一组; ②预制构件:构件体积小于40 m3者，每20 m3或每工作班取一组；大于40 m3者按上项要求留置；
③现场浇筑:每30 m3取一组，每工作班不足30 m3也取一组. 6、（表 K.5。0.7-1）混凝土强度评定表 混凝土强度评定应按验收批进行。
7、(表 K.5.0.7-2)混凝土强度统计表
混凝土同一个验收批应按同一强度等级、配合比和生产工艺基本相同进行划分。现浇混凝土宜按分项工程划分验收批，预制混凝土构件宜按生产月度划分验收批。
8、(表 K.6.0.1—1）混凝土构件出厂合格证
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5、（表 K.5.0.2—1) 混凝土抗压（抗折)强度现场检验报告汇总表
混凝土构件出厂合格证用表。
9、(表 K。6.0。1—2）钢构件出厂合格证 钢构件出厂合格证用表。 四、工程质量检验评定用表
1、（表 B。0。0.1）检验批质量检验记录表
严格按《水运工程质量检验标准(JTS 257-2008》及相关规范检查，检验批质量检验记录应由分项工程技术负责人填写，监理工程师组织施工单位质量检查员等进行检验与确认。
2、（表 B.0。0。2） 分项工程质量检验记录表
本表适用于不需要进行综合评定的分项工程。对于需要进行综合评定的分项工程，本表可作为分项工程质量检验评定汇总表的附表。
（1）表头：
①单位工程：填写所属单位工程名称。 ②分部工程:填写所属分部工程名称。 ③分项工程：填写本分项工程名称.
④部位:填写分项工程的分段号或断面号、构件名称及编号等. ⑤序号:填写该段位的工程序号。 （2）检验项目栏：
①项目:按所采用的《水运工程质量检验标准(JTS 257—2008》中的检验项目的要求逐项填写。
②质量情况：应以简练的文字表达该项的质量情况，能用数据表示的尽量用数据表示。填写试验报告或材质证明书的,要注明凭证编号。
③检验意见：填写检验结论,填“符合”、“基本符合”或“不符合\"。 （3）允许偏差项目栏：“允许偏差检验项目\"和“允许偏差”按所采用的《工程质量检验评定标准》中相应的检验项目和允许偏差值列出;实测偏差值栏填写实测的偏差值，一律用数字表示，当有正负值时，应在实测偏差值前标以“+”或“-”符号.对超出允许偏差值的数值,应连同正负号圈上醒目表示。对于实测数据较多的分项工程(如断面测量图），可附加实测
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记录或检验综合记录。
（4)质量等级评定:
①施工单位自评质量等级：由该项目施工技术负责人和专职质量员，填写，质量等级为“合格”或“不合格”
②监理单位核定质量等级：由监理工程师依据平行抽检结果填写签认意见。
③日期：按自评和核定时的年、月、日分别填写.
（5）对于实测数据较多，不按段、件评定的,也可采用施工检验综合记录表，但需将所有实测数据附在表后。
3、（表 B.0.0。3) 分部工程质量检验记录 （1）表头：
①单位工程:填写所属单位工程名称。 ②分部工程：填写该分部工程名称。 （2）表中各栏：
①序号：一个分项工程一个序号，一般按施工顺序填写.
②分项工程名称：填写该分部工程所含的应该参与评定的分项工程名称,主要分项工程应在前面冠以“▲\"符号。
③质量评定等级：按分项工程质量评定表中专职质量员核定的质量等级填写。
④备注栏：填写需要注明的事项。
(3）核定等级栏：一般分部工程由专职质量员填写；基础分部工程和主要分部工程由技术或质量部门填写.
（4）质量等级为“合格”或“优良”。 （5)日期：按自评年、月、日，应填写完整。 4、(表 B。0。0。4) 单位工程质量检验记录表 （1）表头：
①工程名称：填写本单位工程名称。 ②单位工程名称：填写该单位工程名称.
③结构型式：填写工程主要结构型式。
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④开工日期：按开工报告日期填写。 ⑤竣工日期：按竣工报告日期填写. （2）表中各栏:
①分部工程质量评定栏：填写本单位工程所含的全部分部工程数量及其质量等级核定情况;主要分部工程数量和质量核定情况。
②质量保证资料栏：由施工单位按《水运工程质量检验标准（JTS 257-2008》附录所列的核定内容填写。
③观感质量评定：由施工单位根据所采用的《水运工程质量检验标准（JTS 257—2008》中有关规定，对观感质量进行自评，填上自评结果（如《水运工程质量检验标准（JTS 257—2008》没有观感要求的不填写）。
④施工单位自评质量等级：由施工单位按照所采用的《水运工程质量检验标准(JTS 257-2008》的有关规定,综合上述三项内容，提出单位工程自评质量等级，施工单位负责人和施工单位技术负责人签字，并盖施工单位公章.
⑤监理单位核定质量等级：由监理单位填写核定等级，总监理工程师签字，并盖监理单位公章.
⑥日期：分别按自评和核定等级的日期填写。
5、（表 B.0.0.6）单位工程观感质量评价表
工程完工后，应按水运工程质量检验标准(JTS 257-2008》的要求施工单位、监理单位联合对工程观感质量进行验收。
6、（表 B。0.0.7）单位工程质量控制资料核查记录
工程交工前，施工单位应整理好资料,在自检合格的后,将所有资料提交监理审核。
7、（表 B.0。0。8)单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
工程交工前，施工单位应将工程安全和功能检验资料整理好,并提交监理审核。
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