各种同意书

姓名： 性别： 年龄： 病案号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患者，需要在麻醉下进行手术。 腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可由肝病、心脏病、肾病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。 腹腔穿刺术的目的是： □ 明确腹水的性质，协助诊断; □ 适量抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环； □ 向腹腔内注入药物； 其他 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何操作、麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； 2）局部麻醉过敏，药物毒性反应； 3）穿刺部位局部血肿； 4）心血管症状：穿刺期间发生高血压、脑血管意外、心率失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等； 5)穿刺及留置道管失败； 6）术中、术后出现出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术； 7）留置道管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等； 8）穿刺损伤肠管，穿刺肠管致感染性腹膜炎； 9）穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等； 10）腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连； 11）穿刺放夜后可致血压下降或休克。

12）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 13）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 14）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等； 15)其他目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或者心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危风险 我理解根据我个人的病情，除以上风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生以上风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的操作方式，此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。 ● 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。 ● 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 ● 我并未得到操作百分之白成功的许诺。 ● 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 ● 我已明白以上 条，我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 患者签名 签名日期 年 月 日 身份证号 联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 身份证号 联系电话 通讯地址 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名： 签名日期 年 月 日 患者或授权亲属签名 签名日期 年 月 日 德宏州第二人民医院 腰椎穿刺术知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 病案号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的脑部或脊髓患有炎症性、出血性、占位性或其他病变，需要在麻醉下进行手术。 腰椎穿刺术用于检测脑脊液压力、细胞学及各项生化指标等，对于考虑中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病、肿瘤或者相关疾病等情况具有重要的诊断意义。 其他 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下腰椎穿刺术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1）穿刺过程中可能会出现如下危险; (1)穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重时可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍； （2）感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重时可出现腰椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症； （3）穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等； （4）有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺； 2）术后可能出现如下危险： （1）化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病； （2）中枢神经系统感染； （3）颅内压升高，引起头痛、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷，甚至呼吸心跳停止，乃至死亡； （4）术后低颅压综合征； （5）鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状； （6）鞘内注射药物过敏，如:发热、皮疹，严重时可出现过敏性休克、死亡。 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有

吸烟史，以上风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或者心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危风险 我理解根据我个人的病情，除以上风险以外，还可能出现以下特殊特殊并发症或风险： 一旦发生以上风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的操作方式，此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。 ● 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。 ● 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 ● 我并未得到操作百分之白成功的许诺。 ● 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 ● 我已明白以上 条，我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 患者签名 签名日期 年 月 日 身份证号 联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 身份证号 联系电话 通讯地址 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名： 签名日期 年 月 日 患者或授权亲属签名 签名日期 年 月 日

德宏州第二人民医院 胸腔穿刺术知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 病案号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的胸腔患有 ，需要在麻醉下进行手术。 □ 胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。 □ 气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内压骤然升高，肺被压缩，纵膈移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、发绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。 胸腔穿刺术的目的是 □ 穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断； □ 引流胸腔积液、积气减压，缓解症状； □ 减轻和预防胸膜粘连、增厚； □ 减轻肺不张； 术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检查，诊断只有40%-70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液，术后很可能再次出现。气胸进行胸腔穿刺后很可能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。 其它 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下胸腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何操作、麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； 2）局部麻醉过敏，药物毒性反应及其它麻醉意外； 3）穿刺部位局部血肿，皮下气肿； 4）心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等；

5)穿刺失败； 6）术中、术后出现出血、渗液、渗血； 7）胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压、休克； 8）气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命； 9）肺水肿； 10）损伤肺、局部神经或其他组织、器官； 11）穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流； 12）术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或者心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危风险 我理解根据我个人的病情，除以上风险以外，还可能出现以下特殊特殊并发症或风险： 一旦发生以上风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的操作方式，此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。 ● 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。 ● 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 ● 我并未得到操作百分之白成功的许诺。 ● 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 ● 我已明白以上 条，我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 患者签名 签名日期 年 月 日 身份证号 联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 身份证号 联系电话 通讯地址 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名： 签名日期 年 月 日

德宏州第二人民医院 拒绝或者放弃医学检查告知书

姓名： 性别： 年龄： 病案号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。 但是患者现拒绝或者放弃我院医护人员建议的如下医疗措施： 拒绝或放弃医学检查将导致医生无法对疾病和病情做出正确诊断和判断，进而产生如下后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。 1病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。 2.出现各种感染或使原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。 3.出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。 4.原有的医疗花费失去应有的作用。 5.增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学检查服务。医护人员已经向我解释了接受医学检查措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝和放弃医学检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学检查。 我已明白以上 条，我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名 签名日期 年 月 日 身份证号 联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 身份证号 联系电话 通讯地址 医护人陈述： 我已将患者继续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃检查的相关问题。 医护人员签字： 签名日期 年 月 日 德宏州第二人民医院 气管切开术知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 病案号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知患者有 ，为保证气管通畅，改善呼吸功能，需要在局部麻醉﹢静脉镇静镇痛下进行气管切开术。 其它 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下气管切开术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何操作、麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1）脑血管意外：心律失常、心跳骤停等； 2）术中损伤气管周围组织，可导致：①气管损伤，出血；②食管损伤，气管—食管瘘：较少见，较小的、时间不长的瘘孔，有时可自动愈合，瘘口较大或时间较长、上皮已长入瘘口者，只能手术修补；③神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等；④甲状腺损伤，出血；⑤皮下气肿：是手术常见的并发症，大多数于数日后可自行吸收，不需要进行特殊处理；⑥气胸及纵膈气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息，此时应行胸膜穿刺，抽除气体，严重者可行闭式引流术。 3）出血：术中伤口少量出血，可压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，可能需要手术结扎出血点；术后出血，对症处理； 4）由于垫肩或体位变动导致原发病加重，甚至危及生命； 5）肺部并发症：如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎、肺不张等； 6）术中、术后急性窒息致死亡； 7）术后喉狭窄； 8）置管位置不佳，必要时二次手术； 9）术后伤口感染、不愈合或愈合延迟； 10）术后呼吸功能不佳，导致拔管延迟或终生带管:根据不同病因，酌情处理； 11）术后脱管； 12）其他难以预料的意外。 4.如果患有患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或者心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素

患者或授权亲属签名 签名日期 年 月 日

德宏州第二人民医院使用糖皮质激素知情同意书患者姓名入院日期诊断性别年龄科别住院号根据病情需要需使用糖皮质激素治疗，用药过程中可能会出现如下副作用，严重者可能会导致死亡，具体如下：□诱发或加重肌无力，严重者累及呼吸肌时可能出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭□向心性肥胖，导致柯兴氏综合症，皮肤痤疮□药源性血压升高□某些敏感患者的充血性心力衰竭□体液潴留所致的水肿□糖耐量减低，血糖升高，甚至诱发糖尿病□掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应□出血倾向和血栓形成□类固醇溃疡，以至难以控制的消化道出血、消化道穿孔□骨质疏松、各部位病理性骨折□骨骼无菌性坏死□月经失调或阳痿□胰腺炎□肿瘤□垂体-肾上腺皮质轴功能受抑制□精神失常，诱发精神病□诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤□白内障和清光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔□电解质紊乱，如低钙，低钾□儿童生长抑制□脱发□其他一切不可预知的意外发生医务人员本着“救死扶伤”的精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已经完全理解，并经慎重考虑决定：本人已知晓上述副作用，（）使用该药。患者签名日期家属签名经治医生签名日期日期