模板工程报验申请表
工程名称： XXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程
致： XXXXXXXXXXXXX监理有限公司
（监理单位）
编号：
我单位已完成了一层柱及二层梁板模板安装工作， 现报上该工程报验申请
表，请予以审查和验收。
附件：
1. 模板安装工程检验批质量验收记录 2. 预检工程检查记录 3. 技术复核记录
承包单位 ( 章) ： XXXXX建筑工程有限公司 项目经理：
日
审查意见：
期：
年 月 日
项目监理机构 : XXXXXXXXXXX监理有限公司
总 / 专业监理工程师 :
日 期 :
模板安装工程检验批质量验收记录
单位（子单位）工程名称
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
主体
验收部位 项目经理
工程
一层柱及二层梁板
XXX
分部（子分部）工程名称 施工单位
分包施工单位
施工执行标准名称及编号
xxxxxxx 建筑工程有限公司
∕
分包项目经理
∕
《混凝土结构工程施工质量验收规范》
GB50204-2002
施工质量验收规范的规定
模板支撑、立柱位置和垫板
施工单位检查评定记录
监理(建设)单 位验收记录
1 主
控 项
目
第 4.2.1
条 第 4.2.2
条 第 4.2.3
条 第 4.2.4
条 第 4.2.5
条 3mm 3mm
√
2
避免隔离剂沾污
√
1
模板安装的一般要求
√
2
用作模板的地坪、胎模质量
∕
3
模板起拱高度
√
预埋钢板中心线位置 预埋管、预留孔中心线位
置
中心线位置
插筋
一
预埋
件、 4
预留
孔洞 允许 偏差
5mm
外露长度
+10,0mm
中心线位置
预埋螺栓
2mm
般
外露长度 中心线位置
预留洞
+10,0mm
项
10mm
尺寸
轴线位置 底模上表面标高
+10,0mm
目
5mm
± 5mm ±10mm
5
模板 安装
允许 偏差
截面内部 尺寸
基础 柱、墙、梁
+4,-5mm
层高 垂直度
不大于 5m 大于 5m
6mm 8mm 2mm 5mm
相邻两板表面高低差
表面平整度
专业工长（施工员）
施工班组长
施工单位检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求。
项目专业质量检查员：
年
月
日
监理 ( 建设 ) 单位验收结论
专业监理工程师：
年
月
日
( 建设单位项目专业技术负责人 )
预检工程检查记录
质控（建）表 4.1.6.6
共 页 第 页
工程名称
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXX建筑工程有限公司
模板安装
一层柱及二层梁板
施工单位 预检项目 预检部位 预检内容：
检查日期 预检楼层 标 高
二层
+
该部位模板安装符合设计图纸要求，几何尺寸、轴线、标高、预埋件及预留
孔位置准确，模板及其支架具有足够的承载能力、刚度和稳定性，柱预留清扫口模板内清理干净，符合规范规定要求。
检查意见： □合格
质量问题：
□不合格
质 检 员
施工 单位
施 工 员
监理 （建 设） 单位
监理工程师（建设单位 项目专业技术负责人）
技术复核记录
建设单位名称
施工单位名称
XXXXXXXXXXXXX 工程项目名称
XXXXXXXXX工程
XXXXXX建筑工程有限公司
复核部位
一层柱及二层梁板模板安
装复核 日
复
核 日 期 年 月
复
核
内
①、轴线位移；②、板面标高；③、构件截面尺寸；④、预埋件和预留洞孔；
⑤、侧模垂直度和板面平整度
容
复
检
经复核 一层柱及二层梁板 模板的轴线位移、截面尺寸、标高和垂直平整等的偏差，均没有超出施工规范和企业工艺标准规定的允许范围。
意
见
处
理
不用处理。
意 见
施工员：
复核人： 记录人：
模板工程报验申请表
工程名称： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程
致： XXXXXXXXXXXXXXX监理有限公司 （监理单位）
编号：
我单位已完成了一层柱及二层梁板模板拆除工作， 现报上该工程报验申请
表，请予以审查和验收。
附件：
1. 模板拆除工程检验批质量验收记录。
承包单位 ( 章) ： xxxxxxxx 建筑工程有限公司
项目经理：
日 期：
年 月 日
审查意见：
项目监理机构 : xxxxxxxxxxxxxxxxx
监理有限公司
总 / 专业监理工程师 :
日
期 :
模板拆除工程检验批质量验收记录
（Ⅲ）
010601□□ 020101□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位
xxxxxxxxxxxxxxxxx 主体
工程
验收部位 项目经理
一层柱及二层梁板
xxxxxxxxxxxx 建筑工程有限公司
XXX
分包项目经理
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204－ 2002
施工单位检查评定记录
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定 监理 ( 建设 ) 单位验收记录
底模及其支架拆除时的混 1
凝土强度
第 4.3.1 条
√
主
后张法预应力构件侧模和 控
项 2
目
第 4.3.2 条 ∕
底模的拆除时间
3 后浇带拆模和支顶
第 4.3.3 条 ∕
一 般 项
1 避免拆模损伤 第 4.3.4 条
√
目
2 模板拆除、堆放和清运
第 4.3.5 条
√
专业工长（施工员）
施工班组长
施工单位检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求。
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理 ( 建设 ) 单位验收结论
专业监理工程师：
( 建设单位项目专业技术负责人 ) 年 月 日
混凝土外观尺寸偏差检验批
报验申请表
编号：
工程名称： XXXXXXXXXX工程
致： xxxxxxxxxxxxxx 监理有限公司
我单位已完成了 一层柱及二层梁板外观尺寸偏差检验 工作，现报上该工程报验申
请表，请予以审查和验收。
附件：
现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录
承包单位（章）
项目经理 日 期
审查意见：
项目监理机构
总 / 专业监理工程师
日 期
现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录
（Ⅰ）
010603□□
020105□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位
Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 工程
主体结构工程（砼结构工程）
xxxxxxxx 建设工程有限公司
/
验收部位 项目经理 分包项目经理
一层柱及二层梁板
xxx
/
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》
GB50204-2002
施工质量验收规范的规定
1 外观质量
施工单位检查评定记录
条
监理 ( 建设 ) 单位验收记录
主 控 项 目
第 8.2.1
√
2 过大尺寸偏差处理及验收
第 8.3.1 条
无过大尺寸偏差
1 外观质量一般缺陷
第 8.2.2 条
基础
15mm 10mm
√
2 轴线位置
独立基础
墙、柱、梁
剪力墙 层高
≤5m
8mm 5mm 8mm
一 般
项
3 垂直度
标高
>5m
全高（ H）
层高 全高
10mm
H/1000 且≤ 30mm
± 10mm ± 30mm +8mm,-5mm
目
4
5 截面尺寸
6 电梯井
井筒长、宽对 定位中心线 mm
+25mm,0mm
井筒全高 （H）垂直度
7 表面平整度
预埋件
预埋螺栓
H/1000 且≤ 30mm
8mm 10mm 5mm 5mm 15mm
8
预埋设施中 心线位置
预埋管
9 预留洞中心线位置
专业工长（施工员） 施工班组长
施工单位检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理 ( 建设 ) 单位验收结论
专业监理工程师：
( 建设单位项目专业技术负责人
)
年 月 日
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