关于三鹿奶粉问题案例分析
学院：理化学院 班级：01 届：12级 名字：史新梦
石家庄三鹿集团股份有限公司是“中国名牌产品”，企业先后荣获全国“五
一”劳动奖状、全国先进基层党组织、全国轻工业十佳企业、全国质量管理先进企业、科技创新型星火龙头企业、中国食品工业优秀企业等省以上荣誉称号二百余项。“三鹿”品牌被评为最具价值品牌之一、最具市场竞争力品牌。“三鹿”商标被认定为“中国驰名商标”。
由于三鹿婴幼儿配方奶粉搀杂致毒化学物三聚氰胺曝光，三鹿集团被迅速推向破产，引发“中国奶业的大地震”，田文华由此成为“中国乳业的罪人”。此事件不但惊动了国家卫生部而且国家公安部也介入了此次事件的调查，眼睁睁的看着一个老牌企业在瞬间就这样陨落了，心中不免感概万千…..我们深知打造一个名牌企业的不易，期间的艰难苦困只有创业者才真正明白！当然这一事件的发生也凸显了目前国内民营企业管理和营销上的种种弊端，极度扩张的背后隐藏着的是巨大的管理漏洞……
对于三鹿的此次事件本应该有更好的处理方法，即营销中经常提到的----公共危机事务处理体系，处理得当不但不会影响品牌知名度，反而有助进一步提升品牌知名度和品牌美誉度!然而三鹿此次的种种迹象表明，其公司根本就没有建立公共危机事务处理体系，对于事件的处理我不敢说三鹿当时是束手无策，但至少很滞后，对事件的反应过慢…..在相关媒体看到了三鹿的有关新闻，三鹿曾坦言:早在被爆光之前就发现了奶粉有问题?就这一问题我非常不明白三鹿当时的想法?是存侥幸心里还是真的束手无策?在被爆光之前，我个人认为此次我们国内的媒体已经相当客气了，因为事前媒体并未指明此事件是由食用三鹿
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奶粉所致，只是报导国内某知名品牌奶粉…..当时我们真的不知三鹿的管理高层是如何想的?事件的急剧恶化我个人分析和三鹿的不主动有着直接关系，如果此事件导致了三鹿的倒闭，是三鹿自己把自己送上了断头台…….
从内部环境来看，三鹿集团的大股东是三鹿乳业公司，享有56%的控股权。第二大股东是新西兰恒天然集团，持有三鹿集团43%的股权。其余1%的零散股份有小股东持有。从表面上看，三鹿集团具有形成良好治理的所有权结构。但大股东三鹿乳业公司推行的是员工持股，并且由经营者持大股，96%左右的股份由900多名老职工拥有，其余股份由石家庄国资委持有。因此，三鹿集团的实际控制人或者说股权相当分散，
以田文华为代表的强势管理层的存在，使得三鹿集团的治理结构演变成内部人控制。我们常说“道德使之不愿、法律使之不敢、制度使之不能” ，这说明诚信与道德观或者是企业文化在某种程度上制度本身的。
监管方面，在食品行业，质量控制是重中之重。按照业务流程进行生产经营管理，是确保产品质量的一种最基本的控制活动。如期于应建立只管的奶站，从饲料种植、科学饲养到挤奶、储运，实行全方位、全过程监控，严把质量检验关。三鹿奶粉号称有1100道检测工序，为何没有检出三鹿奶粉的三聚氰胺含量过高？我们看到的是三鹿集团没有直接控制的奶源，且设施简陋、管理不当、卫生条件不够，低价收购对应的是质量检验的放松。量过高？我们看到的是，三鹿集团没有直接控制的奶源，且设施简陋、管理不当、卫生条件不够，低价收购对应的是质量检验的放松。内部监督是建立与实施有效内部控制的重要保障，包括常规、持续的日常监督和针对性的专项监督两方面。从三鹿奶粉事件的表面看，主要的风险因素来自原?料采购控制环节，但从事件的产生、发展来
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分析，则无疑牵涉到监管环境、行业特征、内部控制等多个层面。
在处理危机方面，也略显不足。事件发生应在未被媒体爆光之前组织高层紧急会议，成立公共危机事务处理小组!指派任务-------在第一时间将全国各大卖场的三鹿产品全部清理下柜，同时在各大卖场的最显眼处张贴告示:告知近段时期有不法分子或是竞争对手为了抢夺市场份额，采用恶劣竞争手段打击三鹿品牌，部分三鹿奶粉中可能含有对人体有害的微量元素，为了确保消费者的安全和本着对消费者负责的态度，我们暂将所有产品撤柜……并且我们将会向国家相关部门通报此事!同时在最后注明，寻求在某某日之前购买过三鹿产品的消费者，留下24小时联系电话!
召开记者招待会，会议主题内容同全国各大卖场告示内容相同，并且非常明确的告诉所有记者，对于此事件公司非常重视，且已作出相关举措，告知已上报国家相关部门，此事件已进入全面调查阶段!同时将前面提到的第一第二第三条的相关举措内容详细的报告给记者!最后作出公众承诺，我们将会给消费者一个满意的交代！
我们从中也应吸取一些教训，这不是一个偶然的事件，三鹿事件暴露出来的问题也是三鹿集团独有的，而且不是仅有乳品企业才存在的。不切实际的盲目扩张，放松了企业基本功的锤炼和提升，放松了企业员工素质的提高和人才的培养，放松的企业对精细化管理的要求，放松了对产品高品质的追求，企业不以抓管理为本，怕麻烦、嫌费事，总是希望投机取巧谋发展，还美其名为抓机会、抢机遇。
2008年的三鹿“毒奶粉”事件，以数万名儿童的生命和健康为代价，给中国上了一堂食品安全教育课。
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事后，食品安全监管部门、地方政府、乳制品行业等都进行了总结和反思，做出了各种承诺和表态。然而，近日多个地方再度曝出三聚氰胺“死灰复燃”，我们应回头审视，以生命为代价的教训，究竟有多少被汲取，又有多少被遗忘。
三聚氰胺超标的三鹿奶粉造成大量儿童出现肾结石。
家长带着患儿等待救治。
专业.资料.整理 教训总结：
在对于三鹿事件的总结中，被提及最多的是信息公开。从2008年3月至9月长达半年的时间里，质检总局、卫生部、石家庄市政府、三鹿公司任何一方将此危及婴幼儿健康的信息披露，都将避免更多伤害，然而，这一信息却被一再隐瞒，直到局面无法控制才不得不披露。
2009年3月，卫生部副部长陈啸宏说，“我们现在汲取三鹿奶粉事件的教训，争取用一种先发制人的办法。对违法的行为，我们尽量早得到消息、早采取措施，早一点制止，不再发生三鹿这样的事件。”2009年4月，据中国政府网公布的《国务院办公厅2008年政府信息公开工作基本情况》，也以处置“三鹿”奶粉事件作为国办“扎实做好政府信息公开工作”的一个重要方面。
现状：熊猫乳品问题“保密”了8个月
信息公开不及时导致三鹿事件危害扩大化。然而，这一教训在三聚氰胺再度袭来之时，再度被遗忘。2009年底，上海官方披露，上海熊猫乳品有限公司因涉嫌生产、销售三聚氰胺超过国家标准的乳制品，被监管部门查处。但有媒体披露，上海市质监局早在2009年4月就已发现该公司的乳制品中三聚氰胺超标。在长达8个月的时间里，这一信息一直对公众保密。至于这些问题奶粉究竟流向何方，是否已经被完全召回，是否
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再度导致“结石宝宝”的出现，至今仍没有官方解释。
2010年1月30日，全国食品安全整顿工作办公室才对外正式披露称，2009年以来，陆续查处了上海熊猫炼乳、陕西金桥乳粉、山东“绿赛尔”纯牛奶、辽宁“五洲大冰棍”雪糕、河北“香蕉果园棒冰”等多起乳品三聚氰胺超标案件。而经媒体调查，贵州、四川、江苏等地卫生、质检部门早在1个多月前就已接到函件，清查上述问题厂商生产的乳制品。也就是说，在对媒体披露此事前，全国的执法部门已经暗自调查了1个多月。而在全国食品安全整顿工作办公室对外披露消息前，其实已经有媒体率先披露了多种乳制品中三聚氰胺超标的消息。 由此可见，在这次事件中，政府部门的信息公开再次滞后。在执法部门暗自围堵三聚氰胺之时，这些问题产品有多少被消费？是否已经造成了危害？这些关键的信息，再次被回避。
教训总结：
三鹿事件事故调查组公布的调查结果称：“2008年8月2日至9月8日的38天中，石家庄市委、市政府未就三鹿牌奶粉问题向河北省委、省政府做过任何报告，也未向国务院和国务院有关部门报告，违反了有关重大食品安全事故报告的规定。” 调查组认为，三鹿公司和石家庄市政府没有即时“上报”，是导致危害扩大化的重要原因。
现状：上报制度只对上负责，不对消
费者负责
奶农不得不将滞销的牛奶倒掉。
上报制度的实质是，食品质量出现问
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题，当地政府发现后须向上级政府层层报告，而非对消费者通报。社会中的行业协会与消费者团体，被排除在上报体系之外。上报制度最大的问题是，制度中没有公民的位置，一切服从于政府与上级的需要，而不是公众与消费者的需要。
公民在国家的食品安全中没有位置，食品的安全就没有保障。再度曝出的三聚氰胺超标事件中，各地政府执行了上报制度，只对上负责，却并不对消费者负责，上海熊猫查出三聚氰胺超标8个月才对消费者公布，正是上报制度只对上级政府负责，不对消费者负责的体现。
教训总结：
三鹿“毒奶粉”的另一个教训是免检制度。名牌企业的产品可以免检，这为“毒奶粉”的出现和蔓延提供了生存土壤，进而成为整个行业的“潜规则”。新制定的《食品安全法》，要求食品安全监督管理部门对食品不得实施免检；县级以上质量监督、工商行政管理、食品药品监督管理部门对食品进行定期或者不定期的抽样检验。
现状：取消免检 缺乏监督保障体系
新的抽检制度存在的一些问题也可能
三鹿事件后，三聚氰胺被纳入检测范围。
导致《食品安全法》的效果打折扣。业内人士指出，《食品安全法》明确规定，政府部门在进行抽样检验时，应当购买抽取的样品，且不收取检验费和其他任何费用。而目前全国40多万家食品企业产品的抽检负担落在质检、工商等部门肩上，以其现有人力、财力、技术条件，肯定不堪重负。
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厂商是以逐利为目的的市场主体，钻政策法规的漏洞，实现利益最大化可视为他们的本性，指望企业能站在道德的层面上主动规范自己的行为难上加难。保障食品安全的重任，完全交付与执法部门，却缺乏对执法效果的监督机制，必然造成消费者的利益无法得到有效保障。更为有效的监管途径应让行业协会、消费者团体等参与到监管中，从制度上完善监督保障体系。
教训总结：
生产奶粉涉及奶牛饲养、中间商收购、乳品厂加工、中间商批发、终端商销售等环节，由农业、卫生、工商、质检等多个部门监管，这导致任何一个部门都无法对整个生产、销售链条全程监督。2009年3月，国务院成立食品安全委员会，由卫生行政部门承担食品安全综合协调职责。
现状：监管死角仍存在
对于2009年以来新查出的三聚氰胺超标案件，官方通报称均使用了2008年未被销毁的问题奶粉作为原料。这说明，一年前的清剿工作，仍留下监管死角。据悉，金桥乳业的问题奶源是该公司2008年10月存放在库房中
的“毒奶粉”。此外，08年的清剿行动中，一大批当时处于生产与终端之间的问题奶粉并没有给予足够的监管，问题产品从企业售出后，卖给了谁，并没有真正跟进落实下去。而这一空白，也直接导致了三聚氰胺卷土重来。
三鹿事件后，中国立法要求卫生部门负责承担食品安全综合协调职责。但这并未解决监管死角问题。吉林省政协副主席支建华曾表
被召回的问题三鹿奶粉进行登记后封存。
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示，由卫生行政部门统筹协调，仍无法覆盖到空白地带。他举例说，“三鹿奶粉事件就出在这里”，产奶与农业部门有关，制造奶制品又归质检部门管，“但奶站收奶这个结合部，却成了三不管地带”。
而08年的问题奶粉再度流出，也充分说明当年多部门联合围剿问题奶粉行动并不彻底。有专家建议，中国应建立食品安全风险监测制度，对食源性疾病、食品污染以及食品中的有害因素进行监测，落实源头监管，调整农业产业结构和食品工业产业结构，使整个产业链条中的各个环节都达到规模化、规范化、现代化，确保产品质量安全。
教训总结：
国家质检总局副局长支树平在总结三鹿奶粉事件时表示，三鹿案发前，国家质检总局确实不知道奶粉中掺杂三聚氰胺，质检部门检测牛奶，往往是感官检测和理化检测。检测项目中，包括重金属、药残农残、微生物，以及某种可能的细菌。三鹿事件暴露出检测标准缺失问题。
2008年9月14日起，三聚氰胺纳入检
测对象，成为乳制品必检项目。卫生部部长陈竺建议，面对食品安全问题，应采取先发制人策略，必须要有一张有毒有害添加剂黑名单，把所有可能的列在上面。要时不时地抽查，而不是出了事再查，要有控制源头的预防性。
工商部门展示查获的问题奶粉。
现状：添加剂检测种类严重偏少
中国制定食品标准的一个原则是，一种
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化学物质无论是否有毒有害，只要允许添加到食品中，就必须有检测标准；只要不允许添加到食品中，就不设立标准，也不进行日常检测。三鹿案发之前，三聚氰胺是一种非食品用化学物质，绝不允许添加在食品中，也不对其进行检测。
这意味着，新出现的添加剂只有出现食品质量安全问题，才会被列入检测标准。实际上，像“三聚氰胺”这样，在引发健康问
题后才被重视的案例还有致癌物质“苏丹红”。早在1996年，中国食品添加剂卫生标准中明令禁止使用苏丹红，然而因其不允许添加到食品中，10年来也就未流入食品添加剂检测标准。直至2005年多种食品中被查出“苏丹红”，检测标准才将其列入。
吉林省政协副主席支建华也曾呼吁，国家标准化部门，应当切实负起责任来，解决中国的检测项目和检测标准偏少问题。据了解，在一些发达国家，对农药残留的监测指标有4000多个，而中国还不足300个。
2008年底，卫生部列出17种食品中可能违法添加的非食用物质名单、10种食品加工过程中易滥用的食品添加剂品种名单。苏丹红、三聚氰胺等非法添加物质上榜。然而，这并未改变中国检测标准严重偏少的局面，而欲避免让食品安全事件推动检测标准增加的状况，更需要多部门协同作战，及时发现非法添加剂。
大量等待销毁的问题奶粉。
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教训总结：
中国检测食品中蛋白质含量采用凯氏定氮法，即通过检测氮的含量推算中蛋白质含量。因三聚氰胺含氮量高达66.6%，故被和水一起添加到牛奶中，骗过凯氏定氮法获得虚假的蛋白质含量。
现状：检测三聚氰胺治标不治本
蛋白质检测法的缺陷导致了致命的造假。在三鹿事件后，检测项目中增加了三聚氰胺，这虽然堵住了三聚氰胺添加到牛奶中的渠道，却并不能保证其他含氮量高的添加
原三鹿集团领导向患儿及家属公开道歉。
剂被加入。如果有未为列入检测范围的高含氮量添加剂出现，依然能骗过凯氏定氮法。
解决检测漏洞最根本的办法是，检测牛奶中蛋白质的真正含量。有学者称，检测蛋白质的真正含量其实并不难，用生化中常用的三氯乙酸使蛋白质沉淀，过滤后，再用凯氏定氮法分别测定沉淀和滤液中的氮含量，就可以知道蛋白质的真正含量和冒充蛋白质的氮含量。实际上，这也早成为检测牛奶氮含量的国际标准（ISO 8968）。
可见，堵住三聚氰胺混入牛奶的口子是治标不治本。只有改进检测办法，才能真正让乳制品回归健康。
2008年的三鹿“毒奶粉”事件带来的教训是深刻的，而三聚氰胺的死灰复燃，
再度敲响警钟。应对食品质量安全问题，应该总结教训，从各个环节上，守住产品质量关，而非等到民众为此付出生命代价后再去治理
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