食品安全案例分析-三鹿奶粉事件

案例一 2008年三鹿奶粉非法添加三聚氰胺事件 1、事件回顾

三鹿奶粉事件是2008年发生的举世震惊的重大食品安全事件。自2007年年中始，三鹿集团即零星接到全国各地消费者关于三鹿婴幼儿奶粉的质量投诉。2007年9月，哈尔滨工商局和质量技术监督局接到消费者投诉，其幼儿自20007年1月始食用三鹿奶粉，到9月幼儿出现发烧和恶心，并被医院诊断出右肾0.22cm结石；哈尔滨延寿县一消费者女婴同样出现0.2cm肾结石。自2008年始，关于三鹿奶粉质量投诉数量逐渐增多，同时形成较多的婴幼儿泌尿系统病例反馈，2008年6月28日，位于兰州市的解放军第一医院收治了首例患“肾结石”病症的婴幼儿，据家长们反映，孩子从出生起就一直食用河北石家庄三鹿集团所产的三鹿婴幼儿奶粉。7月中旬，甘肃省卫生厅接到医院婴儿泌尿结石病例报告后，随即展开了调查，并报告卫生部。随后短短两个多月，该医院收治的患婴人数就迅速扩大到14名。到同年9月11日，甘肃省即已发现59尿路结石患儿，且出现1人死亡。这一事件报道初期，媒体并未点名疑似出现问题的奶粉品牌，但随着事件的不断发酵，三鹿奶粉被证实是疑似问题元凶。自9月11日后，除甘肃省外，陕西、宁夏、湖南、湖北、山东、安徽、江西、江苏等地都有类似案例发生。9月11日晚卫生部指出，近期甘肃等地报告多例婴幼儿泌尿系统结石病例，调查发现患儿多有食用三鹿牌婴幼儿配方奶粉的历史。经相关部门调查，高度怀疑石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染。然而三鹿集团对于自2007年始的问题奶粉投诉时间的应对态度耐人寻味，自接到质量投诉开始，三鹿集团一直采取推诿的措施，采用个别消费者退货、产品补偿等方式加以解决；待大规模病患儿出现后，又采取发布不实消息的方式推脱责任。2008年9月，三鹿集团传媒部负责人表示：三鹿集团曾委托甘肃省质量技术监督局对三鹿奶粉进行产品质量检验，检验结果显示产品各校质量标准均符合国家质量标准。但这一说法立刻遭到甘肃省质量技术监督局否认。到2008年9月11日晚，在收到多方压力下，三鹿集团不得不承认：公司内部检测中发现2008年8月6日前出厂的部分批次三鹿婴幼儿奶粉中含有三聚氰胺，市场上约有700t问题奶粉，同时三鹿集团发出产品召回声明。声明发布第二天（2008年9月12日），三鹿集团又召开新闻发布会：声称此前出现的三鹿奶粉致婴幼儿患病事件是由不法奶农在原料奶中添加三聚氰胺导致；2008年9月15日，三鹿集团正式就三鹿奶粉事件向社会公众道歉。随后三鹿集团又步入清算、破产阶段，并于被北京三元股份收购。至此，三鹿奶粉事件基本上已经清楚，导致大量婴幼儿患泌尿系统疾病的罪魁祸首是含有三聚氰胺的奶粉。事件发生原因明晰后，党中央国务院及相关部委迅速作出回应，国务院启东国家安全事故最高响应机制（Ⅰ级，指特别重大食品安全事故），对全国由食用含有三聚氰胺婴幼儿奶粉致病的病患儿实行免费诊治，所需费用由国家及各省市财政承担，并责成卫生部、农业部对三鹿婴幼儿奶粉涵盖奶牛养殖、原料奶收购、运输、加工及产品销售各环节的生产加工全产业链开展全面检查。

截至2008年9月，三鹿奶粉事件基本完结。全国免费筛查2240万人，累计接收因食用含三聚氰胺奶粉导致住院的婴幼儿4万余人，官方确认有4名婴幼儿死亡。三鹿奶粉引发了我国奶业界的巨大震动，也揭开了当时中国奶业的一个行业潜规则。国家质量监督检验检疫总局会同国家工商总局、农业部等有关部门对市场上包括婴幼儿奶粉在内的所有乳制品进行了全面检测。检测结果显示：国内主流乳制品企业所生产的婴幼儿奶粉产品中基本上均不同程度的含有三聚氰胺；随即涉事企业被要求产品下架，全面整改。由此，三鹿奶粉事件由个案正式上升为行业通案。

2、事件影响

三聚氰胺事件作为近10年来国内影响最大、性质最恶劣、波及范围最广的食品安全事件，其对社会、乳制品产业等个方面影响十分深远。 2.1 社会影响

三聚氰胺事件发生之前，国内婴幼儿奶粉市场主要以国产奶粉为主，尤其是形成了以三鹿集团为代表的乳粉行业巨头，占据60%以上的国内婴幼儿奶粉市场份额；这一数据在经济较为落后地区更高，尤其是甘肃、宁夏等内陆省市，三鹿奶粉更是当地婴幼儿市场的主流产品。但三聚氰胺事件的爆发对国内乳粉行业造成了极大的冲击，尤其是以三鹿集团为代表的乳制品企业对原料奶中掺入三聚氰胺的默许以及企业社会责任感的缺失，使得国内乳制品行业信誉一落千丈。近年来国内食品安全事件发生率虽然较高，但总体来说较少出现由食用存在缺陷食品而导致的死亡案例出现，由食用缺陷食品导致的婴幼儿死亡案例更是极少发生。而奶粉是婴幼儿的主要食品，对于视孩子为掌上明珠、未来花朵的消费者对于婴幼儿奶粉的要求极高，一旦婴幼儿奶粉出现质量问题，尤其是出现死亡案例后，这不仅对于国内消费者对本土奶制品的信心具有彻底摧毁的效应，而且对事件负有监管责任的工商、农业、质检等在内的企业政府部门的公信力也具有极大的破坏效应。2008年末，央视揭晓的“2008十大违法案例”中，三聚氰胺事件高居榜首。由这一事件带来的后续发酵效应时至今日仍然没有彻底消除，国产奶粉目前市场份额已被进口奶粉蚕食殆尽，国内除贝因美、雅士利、君乐宝等少数企业仍然坚持生产外，大部分婴幼儿乳粉生产企业已经秉持维持或缩小规模的企业发展态度。国内消费者在选择婴幼儿奶粉时基本上无一例外的选择国外品牌，并催生了香港奶粉抢购潮，致使香港政府不得不出台相关奶粉购买规定；而消费者对国外奶粉的大规模需求又催生了国外代购业的兴起。 2.2 产业影响

三聚氰胺事件对我国奶业的影响也非常巨大。尽管这一事件是由奶粉引起，但事件爆发后，尤其是国家质检总局检测出部分液态奶生产企业的液态奶产品中也含有微量三聚氰胺，这一事件的影响迅速波及奶制品全行业。短时间内，从奶牛养殖、原料奶生产到生产企业，再到下游销售终端，乳制品加工行业规模迅速萎缩，一时间普通消费者谈奶色变。这一事件的长期影响则更为深远，从2008年9月始，河北省奶牛养殖户及企业利益受到严重损害，大量生鲜牛乳由于无企业收购不得不直接倾倒，随之而来的是杀牛风波，大量正值生产旺期的奶牛倍当作肉牛屠宰。而奶牛数量和养殖规模的提升是需要时间积累，这造成了2008-2010年，我国奶牛数量出现不增反降的局面，原料供给的不足又阻碍了乳制品加工产业的发展。处于中间环节的乳制品加工企业同样面临这一事件的巨大冲击，在国家质检总局产品检测中被抽检出含有三聚氰胺的企业数量众多，包括蒙牛、伊利等国内乳制品龙头企业，而这些企业尽管通过正式道歉、产品召回等多方面举措尽量挽回企业声誉，但三聚氰胺事件的发生还是极大的影响了企业经济效益，导致乳制品企业生产受到严重影响。2008年10月到2010年11月间，我国进口奶粉量搞到67万t，而出口量则不足1万t。2008年12月15日，内蒙古伊利实业集团股份有限公司股份被从上证50指数样本股中剔除；内蒙古蒙牛乳业集团有限公司出现自2004年上市以来的首次年度亏损。处于奶业末端的销售环节同样未能幸免，2008年9月后，国内奶粉销售额急剧下滑，一时间国内各大中型超市奶粉专柜门可罗雀，一片萧条景象。 2.3 国家形象影响

三聚氰胺事件尽管首先发生在国内，但随着当前世界经济一体化进程不断加深，国内乳制品企业也形成了完善的产品出口销售链条，而三聚氰胺事件的影响正是通过这一链条输出到海外。2008年10月，新加坡与中国香港发现国产伊利雪条和大白兔奶糖中含有三聚氰胺；

中国台湾在内地输入的奶精中也发现三聚氰胺，进而导致太晚超市里出现大规模的含有内地奶精成分的速溶咖啡、麦片、奶茶等产品下架；东南亚各国也纷纷发现，在其国内出售的多达20余种含有中国奶制品或中国产奶制品中含有微量三聚氰胺；此外，三聚氰胺事件发生后，全球近30个国家和地区纷纷宣布禁止中国奶制品及相关产品的销售和进口，欧盟宣布全面禁止含有牛奶成分的中国产婴幼儿产品进口，且进口的来自中国的产品中，只要含有15%以上的奶粉一律实施全面检测。这些国外发生的三聚氰胺事件的后续事件又进一步压制了国内乳制品产业的回暖。

2008年，北京成功举办了夏季奥运会，在全世界面前展现了新时代中国的新面貌，但三聚氰胺事件的发生使得仅1个月后，中国的国际形象黯然失色。鱿鱼出现了由食用三鹿奶粉而死亡的案例，2009年9月19日，进会要求中国政府“对此问题进行全面调查” ；世界卫生组织也严厉谴责中国政府在食品安全监管方面存在漏洞，且刻意隐瞒消息，未及时向国际社会第一时间通报毒奶粉丑闻。时任国务院总理的温家宝在出席其他国际会议时曾被国外记者提出尖锐问题。这一事件是2003年“非典”后出现的又一次信息不透明的重大安全事件，对中国的国际形象、国家形象都是一种严重的损害。 2.4 涉事企业影响

作为国内乳品生产领军企业，三鹿集团拥有近60年的乳粉生产历史，三鹿集团也成为河北省食品工业的一张响亮名片。但三聚氰胺事件发生后，三鹿集团由于赔付受害婴幼儿医疗费用等支出而陷入资不抵债的境地，并迅速被北京三元股份收购。三鹿这一国内知名品牌就此香消玉殒。三鹿集团因犯生产、销售伪劣产品罪，被处罚金仅5000万元，三鹿集团董事长和总经理田文华被判处无期徒刑，三鹿集团高层管理人员王玉良、杭志奇和吴聚生分别被判处有期徒刑15年、8年和5年，尽管大部分员工被三元股份原地接受，但仍然有30%的企业员工下岗。在原料供应端，张玉军、耿金平2人因涉嫌制造和销售含有有毒有害产品罪被判处死刑；此外，政府监管部门相关人员也受到相应处罚。国家质量监督检验检疫总局局长李长江引进辞职，时任石家庄市市委书记、市长及分管农业副市长、市畜牧水产局局长、市食品药品监督管理局局长和市质量技术监督局局长等一批官员被免职。 3、三聚氰胺基本性质及毒性、危害 3.1 三聚氰胺基本性质及用途

三聚氰胺（Melamine），化学式：C3N3

（NH2）3，俗称密胺、蛋白精，国际纯粹与应用化学联合会（IUPAC）命名为“1,3,5-三嗪-2,4,6-三胺”，是一种三嗪类含氮杂环有机化合物，被用作化工原料。它是白色单斜晶体，几乎无味，微溶于水（3.1g/L常温），可溶于甲醇、甲醛、乙酸、热乙二醇、甘油、吡啶等，不溶于丙酮、醚类、对身体有害，不可用于食品加工或食品添加物。三聚氰胺不可燃，在常温下性质稳定。水溶液呈弱碱性（pH

图1 三聚氰胺化学机构式 值=8），与盐酸、硫酸、硝酸、乙酸、草酸等

都能形成三聚氰胺盐。在中性或微碱性情况下，

与甲醛缩合而成各种羟甲基三聚氰胺，但在微酸性中（pH值5.5～6.5）与羟甲基的衍生物进行缩聚反应而生成树脂产物。遇强酸或强碱水溶液水解，胺基逐步被羟基取代，先生成三聚氰酸二酰胺，进一步水解生成三聚氰酸一酰胺，最后生成三聚氰酸。目前，三聚氰胺主要由双氰胺在甲醇溶剂中，于200℃与氨反应而得。此法每吨产品需消耗双氰胺（98%）1180kg，液氨30kg。与该法相比，尿素法成本低，较多采用。尿素以氨气为载体，硅胶为催化剂，

在380-400℃温度下沸腾反应，先分解生成氰酸，并进一步缩合生成三聚氰胺。生成的三聚胺气体经冷却捕集后得粗品，然后经溶解，除去杂质，重结晶得成品。尿素法生产三聚氰胺每吨产品消耗尿素约3800kg、液氨500kg。

三聚氰胺是一种用途极广的化工产品，与甲醛缩合聚合可制得三聚氰胺树脂，可用于塑料及涂料工业，也可作纺织物防摺、防缩处理剂。其改性树脂可做色泽鲜艳、耐久、硬度好的金属涂料。其还可用于坚固、耐热装饰薄板，防潮纸及灰色皮革鞣皮剂，合成防火层板的粘接剂，防水剂的固定剂或硬化剂等。由三聚氰胺、甲醛、丁醇为原料制得的582三聚氰胺树脂。用作溶剂型聚氨酯涂料的流平剂，效果特佳；制造三聚氰胺甲醛树脂的主要原料,用作有机元素分析试剂，也用于有机及树脂的合成作皮革加工的鞣剂和填充剂。与甲醛缩合聚合可制得三聚氰胺树脂,可用于塑料及涂料工业,也可作纺织物防摺、防缩处理剂。其改性树脂可做色泽鲜艳、耐久、硬度好的金属涂料；与甲醛缩合聚合制成的三聚氰胺树脂被广泛应用于木质建筑模板的制造和加工中，可用于模板表面的防水和木芯板的粘连，增加模板的重复使用次数。 3.2 三聚氰胺毒性

三聚氰胺本身属于微毒和低毒类物质，三聚氰胺进入哺乳动物和细菌后，经过三步连续的脱氨基作用分别水解为三聚氰酸二酰胺、三聚氰酸一酰胺和三聚氰酸，其在机体内的代谢属于不活泼代谢或惰性代谢，即在机体内不会迅速发生任何类型的代谢变化。单胃动物以原体形式或同系物形式从尿中排出三聚氰胺，而不是代谢产物的形式。三聚氰胺对不同种属动物的毒性具有选择性也认为与种属间毒物代谢的动力学差异有关。未见关于三聚氰胺经口急性毒性的人体数据。在对小鼠的急性毒性研究中, 不同的给药途径表现不同。早期的研究表明大鼠的经口给三聚氰胺， LD50 为3 161 mg/kg。小鼠灌胃给药, 最高剂量组小鼠出现不 安，呼吸急促, 随后在几十分钟内死亡。其他剂量组小鼠仅见精神不振, 反应迟钝, 嗜睡等症状，随后在24～48 h 出现个别死亡。死亡的小鼠输尿管中均有大量晶体蓄积， 部分小鼠肾脏被膜有一层晶体，其他脏器未见有明显的变化。三聚氰胺全部不致死的最大剂量为5 000 mg/kg。参考国家药物急性毒性分级标准, 半数致死量大于5 000 mg/kg ，本身是微毒或基本无毒。但在《国际化学品安全手册》第3 卷，说明长期或反复大量摄入三聚氰胺可能对肾与膀胱产生影响，导致产生结石。

三聚氰胺慢性毒性主要表现为以肾结石、尿道结石和膀胱结石为主的肾损害，以及由结石诱导的膀胱癌，还有肾脏的慢性炎症，严重者出现急性肾功能衰竭或尿毒症, 小鼠腹腔注射出现肝损害。膀胱急慢性炎症和膀胱上皮增生发病率增高, 膀胱结石的发病率更高。膀胱结石对膀胱上皮的慢性的物理刺激引起膀胱上皮细胞的增生是膀胱结石引起膀胱肿瘤的主要因素。膀胱肿瘤出现在高剂量组, 通常和结石相伴。 3.3 三聚氰胺危害

3.3.1 三聚氰胺对泌尿系统的危害

已有研究成果均表明：三聚氰胺及其代谢产物对单胃动物的主要危害是对受体泌尿系统的危害，这这要是由于三聚氰胺生物学效应的主要靶器官是泌尿系统所致。三聚氰胺进入机体后主要通过肾脏排泄，体液经过滤、重新吸收后最终形成尿液，三聚氰胺在此过程中浓度逐渐提高，到一定程度后可以与其分解产物三聚氰酸络合并形成晶体结构，晶体会随着时间延长而变大，最终形成结石。肾脏是维持机体水分和电解质平衡的重要器官，肾脏损伤很容易导致代谢性酸中毒，进而造成泌尿系统疾病。 3.3.2 三聚氰胺对消化系统的危害

三聚氰胺对机体不同器官毒性差异较大，对肝脏损伤相对较轻，但不同计量的三聚氰胺与三聚氰酸混合物对小鼠肝脏有损伤，且呈现一定的剂量效应关系，高剂量下小鼠肝脏肝细胞胞浆结构疏松，线粒体肿胀，其机理是三聚氰胺与三聚氰酸通过诱导小树肝脏细胞凋亡而

导致肝损伤；而三聚氰胺对胃和小肠的损害较大，采用175、350、700mg/kg·BW剂量对昆明小鼠进行灌胃，48h内小鼠均全部死亡，镜检结果表明小鼠胃和小肠粘膜层出现弥漫性坏死，是小鼠死亡的主要原因。 3.3.3 三聚氰胺对神经系统的危害

哺乳动物胎儿期和婴幼儿时期是大脑发育的关键时期，包括神经元数量的增长和突触发生的形成，这是学习和记忆的生物学基础。有报道称，三聚氰胺能够通过哺乳动物的胎盘及血脑屏障，在胎鼠体内和幼鼠大脑的各个脑区都发现有三聚氰胺，并且随时间的延长，含量逐渐增高。相关文献中急性毒性实验显示中毒动物有不安、呼吸急促、精神不振、反应迟钝、闭眼伏卧、不食等症状。以上研究提示，三聚氰胺对于幼年哺乳动物的中枢神经系统会产生毒性作用，并进而损害其认知功能。 3.3.4 三聚氰胺对生殖系统的危害

三聚氰胺对雌性和雄性动物的生殖系统均有影响，同样呈现一定的剂量效应关系。高剂量摄入三聚氰胺可影响动物各级生精细胞，包括精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞和镜子的正常发育，生精细胞层数减少，结构松散，细胞核肿大、溶解；对雌性动物，三聚氰胺可导致大鼠卵巢组织中黄体细胞产生空泡，卵泡减少，闭锁卵泡增多，且出现卵巢结石；此外，三聚氰胺还可导致雌性大鼠胎盘激素分泌量降低，对胎盘功能及子代存在潜在危害。 3.3.5 三聚氰胺对机体的致癌性

世界卫生组织（WHO）下属的国际癌症研究机构（IARC）对三聚氰胺的致癌性进行了评估，结果表明三聚氰胺对人体致癌性证据不足。但这并不意味着三聚氰胺不会导致癌症发生，三聚氰胺可导致泌尿系统结石，而泌尿结石是引发泌尿系统癌症的诱发因子。因此，IARC将三聚氰胺列为Ⅲ级致癌物。 4. 乳品中三聚氰胺来源

同某些有害物质不同，三聚氰胺并不属于牛乳本底物质，天然牛乳中并不含有三聚氰胺，。2008年由三鹿奶粉事件引发的三聚氰胺行业性问题均为奶农等不法商贩为追求利润人工添加的。三聚氰胺作为日用化工产品中常见的化工原料，广泛用于塑料、涂料、粘结剂、固定剂和硬化剂的生产制造等领域，在化学工业中使用的三聚氰胺可随工业废弃物进入水、土壤和大气中，并通过自然循环进行空气、食物；且在食品的生产、制造和流通环节中也不可避免的接触含有三聚氰胺的容器，并发生三聚氰胺向食品的迁移。美国食品药品管理局（FDA）也对食品中三聚氰胺的含量做了限定；此外，三聚氰胺还可以作为某些农药生产的前体物质，这些农药的使用后长期留存于自然环境中，并随着降解过程产生一系列三聚氰胺原体及其衍生物。但总体而言，对于牛乳原料及其制品而言，通过这些正常途径进入乳制品的三聚氰胺含量微乎其微，远不足以对包括婴幼儿在内的人群产生危害。因此，乳品中的三聚氰胺仍然主要是靠人工添加。

三聚氰胺的发生原因除时代背景原因外，主要是由于原料收购时检测方法缺陷导致。蛋白质含量是生鲜牛乳的最重要的检测指标之一，传统的经典的食物蛋白质检测方法是凯氏定氮法，这一方法也是食品行业通用的检测方法。但凯氏定氮法的核心是通过测定样品中的氮元素的含量，依据氮元素与蛋白质含量间存在的相对固定的比例关系来推算样品中的蛋白质含量。这一方法的弊端在于其对于样品中的氮元素缺乏有机氮和无机氮的判定，而将样品中的氮元素均默认为是有机氮。三聚氰胺尽管在水溶液中的溶解度很小，但由于其氮元素含量很高，从其化学式中可推算出其氮元素含量约为66%，因此在生鲜牛乳中添加少量三聚氰胺，即可以使不达标的原料乳达到蛋白质含量标准，最终造成不合格产品顺利通过检测，进入生产环节。

5. 乳制品中三聚氰胺的限量值及检测

三聚氰胺事件发生后，卫生部、工业和信息化部、农业部、国家工商行政管理总局及国

家质量监督检验检疫总局联合发布公告（2008年第25号）规定：婴幼儿配方奶粉中三聚氰胺的限量值为1mg/kg；液态奶（包括原料乳）、奶粉及其他配方奶粉中三聚氰胺的限量值为2.5mg/kg。虽然规定在三聚氰胺事件后及时出台，但2008年时我国还没有对食品中三聚氰胺的检测方法标准，因此，这一规定刚出台时临时参考了农业部颁布的“饲料中三聚氰胺的测定（NY/T1372-2007）”。农业部等相关部委紧急向全国各高校及检测单位征集食品中三聚氰胺检测方法。到2008年10月7日，国家质量监督检验检疫总局和国家标准化管理委员会批准颁布了《原料乳与乳制品中三聚氰胺检测方法》（GB/T22388-2008）。该标准适用于原料乳、乳制品及含乳产品中三聚氰胺的定量测定，具体检测手段包括高效液相色谱法（HPLC）、液相色谱-质谱/质谱法（GC-MS）、气相色谱-质谱/质谱法（GC-MS/MS）等3种方法。2008年10月15日，国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会又发布实施了《原料乳中三聚氰胺快速检测液相色谱法》（GB/T22400-2008）国家标准，气质联用及液质联用等方法存在设备投入高、操作复杂等弊端，这一标准的出台在一定程度上简化了三聚氰胺的检测难度。除上述两项国家标准外，三聚氰胺的检测方法还包括酶联免疫检测法（ELISA）、超高效液相色谱串联质谱法（UPLC-MS/MS）、高效液相色谱法-二极管阵列检测器（HPLC-DAD）、毛细管电泳法、离子交换色谱-紫外检测法、近红外线吸收检测法、拉曼光谱法、固相萃取与高效液相色谱联用、高效液相色谱-四极杆质谱联用等。 上述方法尽管都具有检测精度高、准确度好等特点，大部分检测方法检测限已经达到毫克级别，但这些方法不同程度的存在需要专用检测设备、操作复杂、专业操作、获得结果时间长等弊端，不能应用于生产检测一线。自2009年始，我国相关生物工程公司利用竞争法胶体金免疫层析技术，通过检测液中的三聚氰胺与金标垫上的抗体结合形成复合物，并通过色线显示浓度范围，实现了三聚氰胺的定性检测。这一方法能够在10min内对被检物品是否含有三聚氰胺进行鉴定，且检测限达到0.2 mg/L，这一数值已经能够满足工商部门日常工作中的检测需要，基本上实现了工商行政执法部门的一线检测需求。 6. 三聚氰胺引发的其他案例

三聚氰胺被公众所熟知就是因为三鹿奶粉事件，在三鹿奶粉事件之前，尽管大众对三聚氰胺知之甚少，但由三聚氰胺引发的食品安全事件已经出现，由于这些时间的“受害者”通常为动物，所以未引起人们的重视。

2007年，美国爆发了由宠物食品安全事件，大量猫狗由于食用了的猫粮狗粮发生死亡。全美共有14000例宠物病例报告，其中至少有4500例死亡病例。时间集中爆发以后，宠物饲料生产厂家紧急发布产品召回，并彻底调查事件原因，并最终明确：涉嫌发生污染的宠物食品中含有从中国进口的小麦蛋白粉和大米蛋白粉，而这些进口蛋白粉中含有三聚氰胺和三聚氰酸，对病死动物的尸体解剖结果也证实中毒宠物肾脏中发现了典型的结石和晶体。事件爆发后，美国政府紧急向中国政府通报相关情况，就此揭开了饲料业的三聚氰胺潜规则。

美国FDA的调查确证，江苏徐州安营公司出口到美国的小麦和大米蛋白粉含有三聚氰胺，导致了宠物中毒死亡。这是化工产品三聚氰胺在饲料行业内非法添加的第一个曝光案例。业内人士透露，早在2004年，该公司就生产“生物蛋白精”并公开求购三聚氰胺废料。从那时开始，三聚氰胺开始流入饲料行业。2008年10月，香港食物安全中心又发现香港超市中

的大连产“佳之选新鲜鸡蛋（特大装）”，验出超标88%的三聚氰胺。香港专家随即表示，鸡蛋内发现含有三聚氰胺极有可能是饲料被故意添加三聚氰胺所致。因为鸡不断进食含三聚氰胺的饲料，三聚氰胺会残留体内，甚至聚积在鸡蛋中，估计饲料中的三聚氰胺含量“绝不会低”。这一推断得到了国内大多数动物营养专家的肯定；同年10月，香港又接连爆出输港的山西长治绿色生物发展中心、湖北京山鹏昌农产品有限公司生产的鸡蛋中分别检出三聚氰胺含量3.5mg/kg和2.9mg/kg；在同年10月末，香港食物安全中心又检出湖北京洲双港畜禽养殖加工有限公司生产的鸡蛋中检出三聚氰胺，含量为3.1mg/kg。接二连三的香港三聚氰胺鸡蛋事件的爆发迅速蔓延到全国，输港食品一直以高品质、安全

著称，连输港食品都出现如此之多的食品安全事件，普通国人对国内鸡蛋的食品安全信心降低到前所未有的低谷，全国鸡蛋消费量迅速下降，而鸡蛋消费量的降低又逐步反向蔓延到养鸡产业链上游。三聚氰胺鸡蛋时间爆发后至2009年2月，近半年间，全国鸡蛋产量和消费量出现明显低谷。 7、三聚氰胺事件的反省

三聚氰胺事件是近十年来我国出现的性质最恶劣、影响范围最广、波及面最大、影响深度最深、国际形象负面效应最强的食品安全事件。时至今日，消费者对国产奶粉仍然缺乏足够信心。尽管自2013年以来，党中央国务院及相关部委屡次专门针对婴幼儿奶粉出台了多项举措，2013年5月31日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，部署进一步提高婴幼儿奶粉质量，要求把优质国产品牌树起来，按药品标准管理。但总体而言，消费者仍然对国产奶粉持有怀疑态度，进口奶粉占据国内婴幼儿奶粉市场的大部分份额的状况仍然没有改变。这一事件带给我们太多的启示，需要我们足够警醒，国内食品安全环境仍然不容乐观。 7.1 强化企业的社会责任感

三聚氰胺作为一种化工原料，本身不应该出现在食品中。但三聚氰胺事件的爆发恰恰是因为原料乳中出现了非食品成分。企业是产品的直接生产者，在三聚氰胺事件中也是第一个发现问题的个体，也许在2007年下半年三鹿集团在刚刚收到消费者投诉的时候还不清楚自己的产品到底出了什么问题，但接二连三的投诉的出现已经能够使企业足够重视起来。但遗憾的是，三鹿集团在接到不断的投诉后，尽管第一时间进行了企业内部检查，据有关消息显示：三鹿集团在2008年中已经在内部自检中发现原料乳中含有三聚氰胺，包括三鹿集团董事长、总经理田文华在内的所有企业高级管理人员也连夜召开紧急会议，商讨应对政策，也向所在地主管部门进行了汇报，但三鹿集团企业负责人的集体决策并不是正视出现的问题，以积极的态度去解决问题，相反，三鹿集团采取了推诿、不承认、擅自决定让含有三聚氰胺的不合格奶粉继续流入市场等一系列错误措施，导致事件向最坏的方向发展，最终导致三鹿集团的破产。

不论是一个自然人，或者是一个企业，在面临生死存亡的时候，其本能的第一反应是生存下去，这无可厚非。但对于三鹿集团这样一个有着悠久历史的老牌乳制品企业来说，其最大的问题是缺乏社会责任感。这也是相当一部分中国企业现有阶段存在的共同弊端。三鹿集团的死亡并非偶然，它是中国社会、中国企业不断发展过程中的必由之路。相比国内企业来说，发达国家在其发展过程中也曾面临严重的食品安全环境，美国总统罗斯福在白宫边吃早点边读长篇小说《屠场》中关于肉制品的肮脏的生产环境描写时也大叫一声，把手中的香肠扔到窗外。经过上百年的发展，发达国家在食品安全控制领域建立了健全的法律机制，企业也高压法律之下也被迫制订了一系列看似有“社会责任感”的规章制度，其中就包括召回制度。召回制度是广泛存在于国外发达国家的一种企业应对缺陷产品的制度。客观上而言，产品有缺陷是每一个企业发展过程中不可避免的问题，产品召回这一制度应该是企业具有社会责任感的表现（有法律因素在），从另外一种角度考虑，也是企业打造负责任形象的一种手段。但召回制度对企业形象的打造需要考虑社会环境、国情和时代特征，国外已经形成了完善的召回制度，普通消费者也已经习惯了召回制度，在面对自己手中的产品被生产企业召回时能够客观的看待。但在法律相对薄弱的我国，一旦某个企业发布召回，这意味着企业要负担额外的形象损失，而这种形象损失在特定环境和特定时代条件下对企业来说是致命的。因此，三鹿集团在内部自检发现三聚氰胺问题后就面临两个选择：其一，回避问题，期望不出现严重病例，熬过一段时间后公众视线自然会被新出现的食品安全事件所吸引，企业可以度过难关，企业还有生存下去的希望；其二，发布产品召回，以诚实的态度接收公众的选择，但这样做在当时的环境下极有可能是企业的突然死亡。在综合考虑后，三鹿集团企业领导人终于做出了他们认为“正确”，在当时情况下“正确”，但实际上“错误”的选择。这一选择的背后仍然是企业社会责任感的缺失这一深层次的问题。 7.2 完善食品安全机制，健全检测标准更新

三鹿集团国内奶粉生产力是最悠久、生产规模最大的老牌乳制品加工企业，在企业发展过程中形成了一套较为完善和先进的管理机制。早在上世纪80年代，三鹿集团创新性的建立了“奶农-奶站-

企业”的管理模式，这一模式顺应当时的社会发展潮流，充分调动了农民的养殖积极性。农民在自己家中进行小规模饲养，生产的鲜奶每天集中送到奶站，并根据送奶的多少直接获得受益；奶站在收集原料乳后再集中送往三鹿集团。这一模式的显著优点是奶农生产积极性高，由于送到奶站的鲜奶可直接获得现金，这对于奶农来说是看得见摸得着的经济效益；而奶站向企业输送鲜奶也是一天一送，在兼顾生产效率的基础上最大程度的保证了原料乳的鲜度。这一模式在上世纪80年代获得了巨大的成功，三鹿集团也由此步入快速发展阶段，迅速成为国内固体乳制品的行业龙头企业，这一模式的成功也吸引了国内多家乳制品企业到三鹿集团进行学习，并进一步推动了乳制品加工产业的快速发展。到20世纪末，我国已经成为世家上乳制品生产和加工第三大国。但随着时代的不断发展，尤其是上世纪90年代后期，随着国民经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，消费者对乳制品的需求逐渐从固体奶粉转变为液态奶，消费者旺盛的需求使得液态奶市场发展极为迅速。原料紧缺的问题成为当时乳制品行业进一步发展的瓶颈性问题。由于奶牛数量的增长存在一个较长的繁殖周期，而市场对鲜奶的需求又是如此旺盛，这使得原料乳逐渐由买方市场转变为卖方市场。不法奶农在出售鲜奶时可面临不同企业的共同需求，为了单纯追求更高的经济效益，奶农开始采用掺水、再添加三聚氰胺的办法，在满足蛋白质含量的基础上增加原料乳出售量。值得关注的是，除了时代背景因素之外，三鹿集团在80年代建立的当时看起来符合时代要求的管理模式，在90年代已经落后，鱿鱼绝大多数奶站是由个体业主投资兴建并实施自主管理，作为承上启下的中间环节，奶站因该是原料乳质量管理的第一道关口，而奶站管理者同样面临原料乳供不应求的局面，因此，奶站管理者同样希望收购的原料乳越多越好，对所收购的原料乳的质量高低缺乏监管的动力；再加上工商、质检等相关部门在奶站环节管理的缺失，使得掺有三聚氰胺的毒原料奶顺利通过第一关。

在奶站将原料奶送到企业后，又面临企业检测的一道关口，但遗憾的是这道关口同样没有卡住毒牛奶。这主要是由于检测标准与时代要求脱节导致。2008年之前，我国乳制品产品标准检测中没有三聚氰胺的国家标准，这一现象同1999年我国输欧盟的“氯丙醇酱油”事件相似。其实这并不是我国乳制品检测标准过于落后，而是由于三聚氰胺本身是化工原料，在天然原料乳没有本底，在乳制品的正常生产过程中也不存在三聚氰胺的混入，除非是人工添加。三聚氰胺本身是不允许添加到食品中的，因此国家标准中没有规定三聚氰胺也是顺理成章。但总的来说我国乳制品检测国家标准仍然存在漏洞，1997年制定的BN/T5413.1-1997《婴幼儿配方食品和乳粉蛋白质的测定》以及2003年GB/T5009.5-2003《食品中蛋白质的测定》这两项国家标准中对蛋白质的测定的推荐方法均为的凯氏定氮法，而正如前所述，凯氏定氮法是根据被检样品中N元素的含量来推断样品中蛋白质的含量，而这一原理最大的问题在于将样品中所有的氮元素均默认是有机氮，这使得三聚氰胺中的氮元素也被认为是样品中的蛋白质的氮元素，从而使得三聚氰胺得以蒙混过关。而三聚氰胺事件爆发后，相关部委迅速作出回应，及时出台了乳品中三聚氰胺的限量标准和GGB/T22388-2008《原料乳与乳制品中三聚氰胺检测方法》和GB/T22400-2008《原料乳中三聚氰胺快速检测液相色谱法》两项三聚氰胺检测标准，这对于预防三聚氰胺事件的再次发生起到了积极作用。三聚氰胺事件的发生与氯丙醇酱油事件的发生具有相似性，都是在突发食品安全事件前缺乏对核心物质的检测国家标准，而事件发生后又进行了积极弥补。这些事件也告诉我们，相关国家标准指定机构应该积极开展当前及未来食品中风险物质检测标准的储备工作，做到未雨绸缪。

国家相关职能部门的职能缺失。在三鹿奶粉事件爆发之前，三鹿奶粉集“国家免检产品”、“国家科技进步二等奖”等十多项国家级、省部级荣誉称号于一身，是国产奶粉的代表品牌，是国内婴幼儿配方奶粉的行业龙头企业。而三鹿奶粉事件爆发后短短几个月时间，三鹿集团这个国内乳制品巨人便轰然死去，这一事件除在行业内部产生了轰动效应之外，也应该看到，这些光环、这些荣誉的获得，相关政府职能部门也难辞其咎，这一事件的发生对当时国内的产品质量认证体系是一次拷问。党中央国务院也在三鹿奶粉事件之后迅速取消了国家免检产品认证模式，在一定程度上实现了亡羊补牢。 7.3 加强相关法制建设，真正实现依法治国、依法制业

纵观国外食品行业的发展也可以看到，在欧美等发达国家社会发展过程中，同样也经历过食品安

全事件频发的历史阶段，这是每一个国家每一个社会发展过程中的必经阶段，也是正常阶段。但前车之鉴后车之师，国外目前食品安全事件的发生频率已经明显低于我国。因此，认真学习国外食品安全管理经验，在结合我国现实情况的基础上进行针对性的学习，对于降低我国当前食品安全事件频发的现状，维护社会安定和人民群众身体健康具有重要社会意义。欧美发达国家目前食品安全环境总体较好的原因有很多，但最重要的原因之一就是其企业违法成本高。2010年，美国爆发沙门氏菌毒鸡蛋事件，事件爆发后，全美共召回毒鸡蛋近4亿枚。从这一事件我们大概就可以估算出涉事企业经济损失达上千万美元；2000年日本发生雪印牛奶事件，涉事企业在事件爆发期间经济损失大约为1.9亿美元。相比国外知名的食品安全事件，国内食品安全事件给涉事企业带来的经济损失则低得多。2011年上海盛禄食品有限公司涉嫌将白面染色制成染色馒头，但事件经媒体曝光后，该企业仅被限令停产整顿、整改、没收染色馒头等措施处理，并无后续追加处罚，更没有处以“惩罚性赔偿”等处理。

对于企业而言，追求经济效益是其天性，单纯靠道德的力量去约束一个企业是没有任何约束力的，必须通过健全的法制来实现，通过法制告诉企业哪些是不可逾越的底限，让企业在生产过程中时刻回想着法律的力量，这样才能在根本上避免食品安全事件的发生。2015年10月1日起，有“史上最严食品安全法”的新的《食品安全法》正式实施，新安全法中将“1.对无证从事食品生产经营、食品添加剂生产活动的，最低罚款额度由原来的二千元修改为五万元，最高可处货值金额罚款由原来的10倍修改为20倍；2.对使用非食品原料生产食品，经营病死、毒死动物肉类的行为，罚款额度由原来的最高可处货值金额10倍罚款修改为最高可处货值金额30倍罚款。3.大部分违法行为的处罚起点由过去的2000元提升到5万元，较严重的违法行为起点为10万元。情节严重的，将吊销许可证”。同旧版本《食品安全法》相比，新办法法律已经将违法成本进行了显著提高。这一法律的修订是同当前我国食品工业仍然存在“散、乱、小”的现实情况相吻合的，对于小规模的食品加工者，如小作坊、小散户等，这种违法成本具有显著的威慑力和约束力。但对于规模性企业而言，这种违法成本相对较低。因此，进一步制定完善法律制度，用高额的违法成本来约束企业自律，是进一步减少食品安全事件发生的主要