宿迁同仁医院男科体检表

健康体检表

日期： 年 月 日 编号：

姓名 籍贯 所在单位 既往史 内 科 外科 五 官 科 血压 mm/Hg 公分 体重 甲状腺 视右： 左： 力 嗅觉 医师签字: 性别 婚否 年龄 职业 民族 联系方式 贴 相 片 处 医师签字: 发育及营养状况 肺脏 公斤 四肢 脊柱 辨色能力 心脏 身高 淋巴 眼 医师签字: 医师签字: 咽喉 身形评估 标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□ 医师签字: 心电图 医师签字: 彩超检查 （检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件） 肝: 双肾: 胆: 胰: 脾: 子宫及附件: 医师签字: 化验室 （检查项目：血糖、血脂，女性白带常规） 血常规： 肝功能: 尿常规： 血糖： 乙肝两对半： 白带常规: 健康评估 医院公章 年 月 日

备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。 说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。