一 基本资料
1、 老人家庭 情况 本人 性别： 1）男 2）女 教育程出生 年份 度 （查代码1） 政治面貌 （查代码2） 身体状况 （查代码3） 职业（或退休前职业） （查代码4） 每月 退休金 2、您的婚姻状况
1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 老人经济来源 单位退休金 政府发放的救助金 数量 子女给配偶房屋租的赡养供养 费 金 亲友提供 金融理其他，请财和保注明 险收入 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）
赡养性别： 出生 1）男 年份 2）女 教育程度（查代码1） 职业（查代码4） 是否是否老人获得老在身与您情况人帮助边： 同住： （查情况（查子女及其家庭情况 1）是 1） 是 代码代码7） 2）否 2） 否 6） 子女一
子女二 子女三 子女四 子女五 子女六
二、居住状况
1、您住的是什么类型的房子
1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明） 2、您住的房子使用面积大约多大： 平米 不算厨房和厕所共： 间 3、您觉得你们家的住房状况如何
1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤 4、您家是否存在以下困难
1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室
3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室
7其他困难情况（请说明） 8没有困难
5、您家的厨房是下列哪种情况
1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况 6、您家厕所是下列哪种情况
1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件
1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意 8、目前您希望的养老方式是：
1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院 9.您愿意和子女住在一起吗？
（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意 调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）
1）我们买不起房 2）孩子买不起房子 3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代 5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活 7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友
9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明 调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题
11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序）
1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式）
4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了 6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何？
（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。 13、您目前所居住社区的邻里关系如何?
1）基本不认识 2）仅仅是认识而已 3）个别邻居关系还可以 4）大部分经常交流
14、您对去养老院的态度是：
1）无论如何都不去 2）不得不去的时候就去 3）愿意去 15、以下是社会上的一些观点，您的看法是什么？
1、很同意 2、较同意 3、一社会观点 般 4、不太同意 5、很不同意 1、去养老院可以减轻子女负担。 同意 1 2 3 4 5 不同意 同意 1 2 3 4 5 不同意 同意 1 2 3 4 5 不同意 同意 1 2 3 4 5 不同意 同意 1 2 3 4 5 不同意 同意 1 2 3 4 5 不同意 同意 1 2 3 4 5 不同意 同意 1 2 3 4 5 不同意 2、自己有孩子就不应该去养老院。 3、养老院收费太高，一般人收入承担不起。 4、住养老院不合算，所以能不去就不去。 5、养老院的服务态度不好。 6、社区中有老朋友可以交流，所以还是居家养老好。 7、社区比养老院的空间更开放，更自由。 8、养老院的医疗护理和饮食调理专业，很老时还是去养老院好。
三、身体状况
1.总体上，您觉得自己的身体状况如何？
（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。
2．今年您看过几次医生？
1 没去过 2 5次以下 3 5-10次 4 10次以上 3．今年您去医院检查过身体吗（体检）？ 1是； 2否。 4.您到医院看病是否方便？
1方便 2比较方便 3一般 4 比较不方便 5 不方便 5．如不方便，原因是什么？（多选题）
1）交通不便； 2）无人陪同； 3）就诊不便； 4）不知看什么科 5）行动不便； 6）路程远； 7）其他（请注明）。 6.您能承担得起日常的医疗费用吗？（大病除外）
1）能； 2）基本能； 3）有一定困难； 4）不能。 7．您享有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗？
1）是； 2）否。
8.您的身体有没有患以下疾病？（多选题）
1）高血压； 2）心脏病； 3）癌症； 4）眼部疾病； 5）肢体残疾； 6）中风； 7）其他； 8）以上都没有。 9.您的身体有没有以下这些症状？（多选题）
1）记忆力减退； 2）头脑不清晰； 3）视力障碍； 4）听力障碍 5）行走不方便； 6）吃饭困难； 7）其他健康问题； 8）以上都 10.在过去的三个月内您做以下哪些活动有困难？（多选题）
（1）吃饭；（2）洗澡；（3）上下床；（4）穿衣；（5）打扫卫生；（6）室内行走 （7）上厕所；（8）买菜购物；（9）以上都没有
五．日常生活及精神需求
1、日常生活内容
日常生活内容 1、看电视、听广播 2、读书、看报 3、照看孙辈 4、上网 5、外出旅游或探亲访友 6、散步或其他健身活动 7、休闲购物或逛街 8、参加社区组织的活动如各种文体书法 9、做社区志愿者 10、继续参加工作（各种有固定收入的工作） 11、参加党支部活动 12、参与宗教活动 13、总的看，您对自己目前的休闲生活的评价是： 进行以下活动的情况： 1、经常 2、偶尔 3、从不 1、经常 2、偶尔 3、从不 1、经常 2、偶尔 3、从不 1、经常 2、偶尔 3、从不 1、经常 2、偶尔 3、从不 1、经常 2、偶尔 3、从不 1、经常 2、偶尔 3、从不 1、经常 2、偶尔 3、从不 1、经常 2、偶尔 3、从不 1、经常 2、偶尔 3、从不 1、经常 2、偶尔 3、从不 1、经常 2、偶尔 3、从不 1、经常 2、偶尔 3、从不 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、比较不满意 5、非常不满意 您目前最希望（或者已经参加了但是感到第一项是 不足）的是什么？请指出两项 第二项是 六．生活满意度
1、请对下面的项目进行满意程度的评价
满意程度： 项目类别 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、比较不满意 5、非常不满意
1、自己和老伴的身体健康 非常满意 1 2 3 4 5 非常不满意 非常满意 1 2 3 4 5 非常不满意 非常满意 1 2 3 4 5 非常不满意 非常满意 1 2 3 4 5 非常不满意 非常满意 1 2 3 4 5 非常不满意 非常满意 1 2 3 4 5 非常不满意 非常满意 1 2 3 4 5 非常不满意 非常满意 1 2 3 4 5 非常不满意 非常满意 1 2 3 4 5 非常不满意 非常满意 1 2 3 4 5 非常不满意 2、自己家衣食住行的基本保障 3、自己家所得到的生活照料 4、自己和老伴得到家人的精神支持 5、子女（家）的工作与经济生活保障 6、自己家庭内部和与子女家庭之间的关系 7、邻里关系 8、老同事关系 9、社会相关机构组织的关怀 10、社会尊敬老敬老的状况 就目前来说，以上各项您最为关注的是哪三第一位关注的是 ， 项？。 （请填序号） 第二位关注的是 ， 第三位关注的是
七、对社区、社会助老服务的需求
接受状况及评价 评价：1）满意 类别 服务项目 接受过的请打√ 意 聊天解闷 房屋门窗修理 代理购物 日常巡视 1、打扫洗衣 入户服务 2、做饭做菜 3、送饭送菜 4、送医送药 5、理发洗澡 6、陪同聊天 7、介绍保姆 家庭病房 急救服务 康复照料 8、陪同就医 9、住院陪床 10、康复期间护理 社区活动 书画 读书读报 2）一般 3）不太满未来三年您对以下服务的需求程度：1）需要 2）一般 3）不太需要
工艺品制作 老人日托 11、老年大学 12、茶话会 13、户外运动 14、心理疏导 15、健康讲座与咨询 16、一帮一，结对子 17、紧急情况援助，如爱心门铃，红丝带 18、助听、复明、镶牙 19、计算机网络学习 20、法律咨询援助 21、城市交通费用优 惠 22、购物优先服务 社会政策 23、免费使用收费公 厕 24、博物馆等公益性 文化设施免费 25、公园门票减免
1．如果身体允许的话，您是否愿意为其他老人提供一些力所能及帮助？
（1）愿意；（2）比较愿意；（3）不太愿意；（4）不愿意；（5）不好 2．您是否希望政府出钱为您提供一些服务？ （1）是；（2）否。
3．当您在生活上遇到困难时，您能经常得到别人的帮助吗？ （1）经常；（2）偶尔；（3）没有。
4．您觉得整个社会对老年人的关心程度如何？
（1）关心；（2）比较关心；（3）一般；（4）不很关心；（5）不关心 5．总的来说，您自己对现在的生活感到满意吗？
（1）满意；（2）较满意；（3）一般；（4）不很满意；（5）不满意。
在养老方面，您现在最迫切需要解决的问题是什么？
问卷相关代码指标卡片
代码1：教育程度 1）没上过学 2）小学或同等学历 3）初中或同等学历 4）高中或同等学历 5）大专 6）大学本科 7）研究生及以上 代码2：政治面貌 1）共产党员 2）民主党派 3）群众/无党派 代码3：目前的身体状况 1）生活完全能够自理 2）基本能够自理 3）有部分事情需要别人的照顾 4）完全不能自理 代码4：职业 国企类： （1）企业经营管理者 （2）技术干部 （3）一般职员/一线工人 私企类： （4）私营企业主/老板 （5）技术干部 （6）一般职员/一线工人
集体企业：（7）乡镇企业经营管理者 （8）乡镇企业一般职员/一线工人 公务员类：（9）各级政府机关干部 （10）技术干部（文教卫生等事业单位） 农民类： （11）村组干部 （12）农民 （13）不固定的农民工 其他类： （14）各类在校学生 （15）自由职业者 （16）下岗失业者 （17）下岗自谋职业 （18）无业 （19）其他
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