新修订的《住院病案首页》

医疗付费方式：□健康卡号：（组织机构代码：）住院病案首页

第次住院病案号：姓名出生地身份证号现住址户口地址工作单位及地址联系人姓名入院途径□1.急诊入院时间出院时间门（急）诊诊断性别□1.男2.女月市省（区、市）出生日期新生儿出生体重县年月日年龄市国籍克民族（年龄不足1周岁的）年龄克新生儿入院体重籍贯县县省（区、市）职业省（区、市）省（区、市）市市婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他电话单位电话邮编邮编邮编电话9.其他关系2.门诊年年月月日日时时地址3.其他医疗机构转入入院科别出院科别入院病情病房病房疾病编码转科科别实际住院天入院病情出院诊断主要诊断：其他诊断：疾病编码出院诊断其他诊断：疾病编码入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因病理诊断：药物过敏□1.无2.有，过敏药物：血型□1.A科主任责任护士2.B3.O4.AB5.不详6.未查疾病编码疾病编码病理号死亡患者尸检□1.是2.否Rh□主治医师实习医师1.阴2.阳3.不详4.未查主任（副主任）医师进修医师质控医师住院医师编码员质控日期年月日病案质量□1.甲2.乙3.丙质控护士手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师术者Ⅰ助Ⅱ助切口愈合等级麻醉方式麻醉医师////////

离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前住院费用（元）：总费用_1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（10）手术治疗费：4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：7.中药类：（14）中成药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（19）凝血因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：（抗菌药物费用：（15）中草药费：（17）白蛋白类制品费：（20）细胞因子类制品费：（22）治疗用一次性医用材料费：（18）球蛋白类制品费：）（麻醉费：（临床物理治疗费：手术费：））（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：天小时分钟入院后）（3）护理费：天小时分钟_（自付金额：（2）一般治疗操作费：说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。