萍 乡 市 第 二 人 民 医 院
肿块穿刺活检同意书
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
临床诊断：
根据病人病情，经医生研究后，认为需行CT引导下 肺/纵隔 肿块穿刺活检术，以明确肿块病变性质，现将该检查的必要性、危险性和检查中或之后各种可能发生的问题向病人或/和家属说明并告知如下：
1.局麻意外，危及生命；纵隔气肿、血肿至呼吸困难、窒息，甚至危及生命；喉返神经损伤致声音嘶哑；
2.术中术后心脑血管意外，危及生命；术中病情变化医生可决定终止手术；
3.术中或术后发生血胸及血气胸、咯血，窒息可能，甚至危及生命，必要时需胸腔引流或开胸手术； 肺动脉瘤、肺动静脉瘘形成；
4.如穿刺失败，穿刺取出组织量太少不能明确病理诊断，需要再次穿刺或手术切除；
5.术后胸痛；穿刺部位局部出血、血肿、感染可能；
6.如为恶性肿瘤，肿瘤细胞有沿穿刺针道种植可能；
7.本次手术操作为非治疗性介入诊疗技术，不具有治疗目的；
8.其他不可预料的意外。
如病人或家属已清楚知晓以上各项，同意接受该项操作，并愿意承担因该项操作带来的各种风险，请在指定处签字。
病人或家属代表 （签字），与病人关系
谈话医生 （签字）
谈话地点 谈话时间 年 月 日
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