学校： 是否有中高风险疫情地年龄居住史或旅行史（填是/否。若是，则填写具体时间地点）班级： 暑期情况是否确诊或疑似感染新冠（填是/否。若是，则填写具体时间）是否接触过确诊或疑似病例（填是/否。若是，则填具体时是否居家隔离或指定场所隔离（若前三项有一项填是，则填该师/生及共同居与师/生性别住人员关系称谓姓名家庭住址联系电话家庭主要成员开学前一周行踪和健康情况登记日登记项目注：“是否健康”指当天身体情况，身体健康填是，不健康填确诊名称或简述症状期本人父亲母亲在何地8月18日是否健康在何地8月19日是否健康在何地8月20日是否健康在何地8月21日是否健康在何地8月22日是否健康在何地8月23日是否健康在何地8月24日是否健康在何地8月25日是否健康在何地8月26日是否健康在何地8月27日是否健康在何地8月28日是否健康在何地8月29日是否健康在何地8月30日是否健康在何地8月31日是否健康健康码颜色学校盖家长签字：班主任签字：
章：
注：1.为了您和他人的健康和安全，请如实填写本表。填写内容如不属实，则自负法律责任。此表开学第一天交给就读学校审核、存档。2.各学校（幼儿园）审核表格，及时、妥善保存。对涉及中高风险地旅行史、确诊疑似病例密切接触史等重点人员，须按相关规定实行严格管控。
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