全省联网定点服务机构申报单位汇总信息表
序号123456789101112131415161718统筹区所在县区机构名称地 址联系人职务电话级别医疗连锁/单体属地定点机构）（零售药店）时间（月）以上申报机构，今年内未受到本统筹区医疗保障部门处罚、处理，近三年内未在全省联网定点服务机构申报工作中提供虚假材料，根据 （核查/机构提供承诺）今年内未受到卫生计生和药品监督管理部门处罚。
联系人：签 章：
联系电话：
年 月 日
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