一、背景
胃癌、食管癌、贲门癌患者就诊时多为中晚期，不但治疗费用昂贵而且效果不佳，给患者家庭造成沉重负担。通过内镜检查和碘染色等技术可以发现上消化道癌前病变及早期癌，及时有效治疗可以阻断癌前病变的发展。积极参加筛查，查出病变及时治疗，不仅治疗费用低，病人痛苦小，而且可以很快恢复健康，如同健康人一样生活工作。
二、参加治疗可能的获益 您已经于
年
月参加了 医院的
上消化道癌的筛查，病理诊断为 方案的要求，您应接受
。按照技术
治疗。
三、参加治疗可能带来的不适
治疗过程将严格遵循临床规范，由于不同治疗方法的适应证和并发症不同，您的主治医生会根据您的病情，为您做详细具体的说明，并执行临床治疗相关知情同意。
四、保密原则
您的所有个人资料将严格保密，由承担该筛查工作的医院妥善保存。有关公开报告将不会披露您的个人信息。我
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们将严格保护您的隐私。
五、自愿原则
是否参加治疗完全取决于您的自愿。您可以拒绝治疗，也不会影响您的其他方面的利益。鉴于您的疾病情况，我们建议您能积极完成治疗。
六、如何获得更多的信息
如果您对本筛查工作有任何疑问，可以与
医
电
院 话
医生联系。地址：
。
七、自我申明
我已阅读或听懂本知情同意书的讲解，理解了全部内容。细节问题已与相关人员讨论，并得到满意解决。我 拒绝 参加治疗。
我拒绝治疗的原因如下（可多选）：①经济困难，②认为自己无病，③认为治不好，④在别的医院复查认为诊断不
正确，⑤其他（请具体说明， 患者签字：
）
日期：
年
月
日
八、证明人声明
我已向治疗对象宣读和解释了本知情同意书，治疗对象
本人已经全部理解，但仍 拒绝 参加治疗。
证明人签字： 日期： 年 月 日
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