急性脑卒中合并消化道出血临床探讨

急性脑卒中合并消化道出血临床探讨

【摘要】 目的 探讨急性脑卒中合并消化道出血的原因及诊治。方法 回顾分析75例患者的临床资料。结果 经治疗，本组75例患者中，好转出院61例,死亡14例,其中死于脑疝6例,多脏器功能衰竭8例,与消化道出血有直接关系者12例。结论 消化道出血是脑卒中的一个常见的严重并发症,常与脑卒中的严重程度相关。患者的病情越严重，其消化道出血发生率越高，引起消化道出血的病变有溃疡、出血性胃炎、黏膜出血性糜烂、慢性溃疡急性发作等因素。一旦发生消化道出血,除继续给予以上药物外,需同时给予止血剂,如维生素K、卡巴克络、立止血、酚磺乙胺,胃内给予云南白药、氢氧化铝凝胶或去甲肾上腺素盐水灌注；如大量出血者，可危及患者的生命,这时需考虑及早内窥镜检查,试行镜下止血,或行胃大部切除术。

【关键词】 急性脑卒中；消化道出血；原因；预防；诊治

消化道出血是重症急性脑卒中患者常见的并发症之一,是病情凶险及临床预后不良的一种征兆,早期积极的诊治对改善病情具有重要意义［1］。我科自2004年6月至2010年10月收治重症急性脑卒中并发消化道出血患者75例,现将其临床资料进行总结，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组75例,其中男46例,女29例；年龄45~86岁；其中脑出血42例,大面积脑梗死24例,蛛网膜下隙出血9例。脑卒中诊断符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的标准,并经头颅CT或MRI证实。消化道出血以显性出血为标准,即呕吐或胃管内抽出咖啡样物体,柏油样便,潜血试验阳性。本组呕吐咖啡色液体49例,柏油样大便27例；病史有消化性溃疡者15例；出血病程:1周内42例, 1~2周25例,发病2周以上8例。

1.2 治疗与转归 本组75例在积极治疗原发病的基础上,均给予甲氰米胍或者洛赛克静脉滴注,同时给予止血药如氨甲环酸、立止血、维生素K、特快灵等,胃内给予云南白药、氢氧化铝凝胶或者用冰水100~200 ml加去甲肾上腺素4~8 mg胃内灌注；经治疗，本组75例患者中，好转出院61例,死亡14例,其中死于脑疝6例,多脏器功能衰竭8例,与消化道出血有直接关系者12例。

2 讨论

消化道出血是脑卒中的一个常见的严重并发症,常与脑卒中的严重程度相关。患者的病情越严重，其消化道出血发生率越高,且合并有消化道出血患者预后也差,病死率达半数以上［2］。引起消化道出血的病变有溃疡、出血性胃炎、黏膜出血性糜烂、慢性溃疡急性发作等因素［3］。出血部位主要在胃、十二指肠,少数可累及食道下段或空回肠。脑卒中合并消化道出血,一般发生在脑卒中后第1~2周。脑卒中并发消化道出血的发病机制迄今不明确,一般认为与以下几点有关:

脑卒中后下丘脑及脑干功能受损，当脑部病变累及下丘脑自主神经中枢及其脑干通路,使迷走神经功能亢进,胃液分泌增加,胃肠蠕动加快,内脏血管舒缩张障碍,胃肠黏膜缺血,从而出现应激性溃疡导致出血；在应激状态下,胃黏膜上皮的H2受体被激活,促使大量胃酸和胃蛋白酶分泌,损伤胃黏膜,同时由于黏膜屏障的破坏,氢离子反向离散,使胃黏膜糜烂,溃疡出血；药物因素，如非甾体消炎药、某些降压药、肾上腺皮质激素类的大量使用,尤其是近年来溶栓治疗广泛开展,导致消化道出血的发生率增高；重症急性脑卒中患者早期多有意识障碍,不能进食,增高的胃酸得不到中和及消耗,胃黏膜失去食糜的保护,也是导致其损伤的原因；下胃管是一项与患者黏膜直接接触的机械性及侵入性操作,操作者的技术不娴熟,反复多次进行插管,易损伤黏膜而诱发感染。

消化道出血最直接的表现是呕血、便血及血红蛋白降低，因此当重症脑卒中患者出现上腹胀感、频繁呃逆、血压下降、烦躁及意识障碍加重时,应考虑合并消化道出血的可能［4］。消化道出血若不能及时控制,常会成为脑卒中患者致死的原因［5］。重症急性脑卒中合并消化道出血的防治有下列几点：积极进行原发病的治疗,清除血肿,解除脑组织受压,以减轻消化道出血的中枢因素；尽早使用H2受体拮抗剂,如西咪替丁或者奥美拉唑等,预防性用药比治疗性用药更为重要；病后尽早恢复胃肠饮食,昏迷者一般病后第3天开始鼻饲,可以使用抑酸剂,如氢氧化铝凝胶等以保护胃黏膜；尽量避免使用非类固醇类抗凝药,同时应及时停止使用可能诱发或者加重消化道出血的药物；下胃管时,操作者应技术娴熟,减少反复插管次数,利用准确的操作方法和采取卧位,提高一次性插管成功率,减少因插胃管所致的损伤；一旦发生消化道出血,除继续给予以上药物外,需同时给予止血剂,如维生素K、卡巴克络、立止血、酚磺乙胺,胃内给予云南白药、氢氧化铝凝胶或去甲肾上腺素盐水灌注；如大量出血者，可危及患者的生命,这时需考虑及早内窥镜检查,试行镜下止血,或行胃大部切除术。

参 考 文 献

［1］ 王兆春.应激性溃疡并大出血26例.中国基层医药, 2005,12(1): 59-60.

［2］ 卓名.脑出血并发上消化道出血的临床分析.中国综合临床, 2001, 17(10): 767.

［3］ 代小菊.急性脑卒中并发消化道出血临床分析.中国综合临床，2005，21(12):1083.

［4］ 黄如训,苏镇培.脑卒中.北京:人民卫生出版社,2001: 205-206.

［5］ 武志忠.急性脑卒中并发消化道出血61例临床分析.内蒙古医学院学报，2007，29(3):200-201.