姓名 身份证号 省 市 性别 户籍地 派出所 现工作单位 现住址 本人声明： □本人近5年内未曾受过劳动教养、刑事刑罚，也未参加过国家禁 止的组织及其活动。 □本人近5年内曾受过如下劳动教养、刑事处罚： 声明 □本人近5年内曾参加过如下国家禁止的组织及其活动： 如有虚假，本人愿承担一切法律责任。 申请人签名： 年 月 日
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