小儿硬膜外麻醉持续泵注给药法的临床应用

Ａｐｒ．２００７　现代临床医学　２００７年４月　Ｖｄ．３３　Ｎｏ．２　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＭＯＤＥＲＮ　ＣＵ＝ＮＩＣＡＬ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　第３３卷第２期　势，我们体会如下：①ＰＫＲＢＴ发生膀胱穿孔的可能性　切为低温切割，最大程度的避免了术后瘢痕的形成，减　较小，但切割时仍需保持注水量在１５０　ｍＬ左右，此时　少输尿管狭窄的发生。⑤生理盐水作为冲洗液，是等　的膀胱处于低压状态，黏膜皱襞消失，而膀胱肌层尚未　渗等张的液体，一般不会引起ＴＵＲＳ的发生，但我们在　完全伸展，膀胱壁相对较厚，能切至足够深度，可采用　ＰＫＲＢＴ中的体会是肿瘤较大且高龄或并心脑血管疾　水平电切法和垂直电切法。②切割侧壁肿瘤时仍需　病的患者如冲洗液温度过低或冲洗过快，可能会加重　注意闭孔神经反射。患侧下肢必须牢牢固定，先用棒　心脏负担，术中可用速尿２Ｏ一４Ｏ　ｍｇ利尿。ＰＫＲＢＴ较　状电极点切肿瘤根部，再改为袢状电极水平切割，切割　安全充分地切除了肿瘤，保留了膀胱，提高了患者生活　时伸出电极的长度控制在１　ｃｍ以内，可减少因闭孔神　质量，具有出血少，手术并发症发生率低，易操作等优　经反射导致膀胱穿孔。③对于多发肿瘤，先切除电切　点，是治疗浅表膀胱肿瘤的一种较好的微创方法。　镜不易达到的远处的前壁和侧壁顶部肿瘤，最后切除　［参考文献］　ｐｒｏｅｔａｔｅ　ｗｉｈ　ｔｈｅ　ｔＧｙｍｓ　ｄｅｖｉｃｅ［Ｊ］．Ｊ　Ｅｎｄｏｕｒｏｌ，２００１，１５（３）：　３１３—３１６．　ｔｏ　Ｈ，Ｌｅｂｒｅｔ　Ｔ，Ｂａｒｒｅ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｅｌｅｃ　ａｐ　ｚａｔｉ０ｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　三角区和膀胱颈处肿瘤，以免因出血视野模糊而导致　［１］Ｂｏｔ前壁和侧壁肿瘤难以切除。④位于输尿管开口　１．５　ｃｍ处的肿瘤是较难处理的一种，由于距输尿管口　近，易损伤输尿管下段而引起反流，手术瘢痕可引起输　尿管狭窄。因此，传统的电切术和汽化切割术在输尿　管口周围仅使用电切和纯切割电流，尽量少用汽化和　电凝，以减少术后输尿管狭窄的发生。等离子双极电　［２］Ｗａｎｇ　ＤＳ，Ｂｉｒｄ　ＶＧ，Ｌｅｏｎａｒｄ　ＶＹ，ｅｔ　ａ１．Ｕｓｅ　ｆ　ｏｂｉｐｏｌａｒ　ｅｎｅｒｇｙ　ｆｏｒ　ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｔｕｍｏｒｓ：ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ　ｃｏｎｓｉｄ—　ｅｒａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｅｎｄｏｕｒｏｌ，２００４，１８（６）：５７８－５８２．　（２００７一Ｏ１—０８收稿；２００７—０３—３０修回）　［文章编号］１６７３—１５５７（２００７）０２—０１１０—０２　［中图分类号］Ｒ６１４．４　２　［文献标志码］Ａ　小儿硬膜外麻醉持续泵注给药法的临床应用　张成，徐晓燕，黄振华，戢昆玉　（成都市儿童医院，四川成都６１００１７）　［摘要］目的：观察小儿硬膜外麻醉持续泵注给药法的麻醉效果和对循环的影响。方法：选择６Ｏ例　行腹部手术患儿，ＡＳＡ　Ｉ一Ⅱ级，采用随机数字法将其分为２组，各３Ｏ例。Ａ组采用硬膜外腔持续泵注　给药法，Ｂ组采用硬膜外腔间断给药法。记录和比较两组病人麻醉起效时间，镇痛效果和术中血压、心　率的变化情况。结果：两组患儿麻醉效果评定均为优级；Ａ组患者在手术全程中血压、心率稳定，而Ｂ组　患者在追加局麻药的３０　ｍｉｎ内其血压有不同程度的改变；Ａ组起效时间慢于Ｂ组（Ｐ＜０。Ｏ１）。结论：硬　膜外麻醉持续泵注给药法麻醉效果满意，术中患者生命体征平稳。　［关键词］硬膜外麻醉；持续泵注给药；小儿手术　持续硬摸外麻醉是小儿腹部手术常采用的麻醉方　Ｉ一Ⅱ级。采用随机数字法将其分为硬膜外腔持续泵　法之一，但是我们观察到传统硬膜外腔间断给药阻滞　注给药组（Ａ组）和硬膜外腔间断给药组（Ｂ组），各３Ｏ　麻醉程度时深时浅，加药后心率及血压常发生较大波　例。Ａ组男ｌ８例，女ｌ２例，平均年龄９。７２±１．２８岁，　动。硬膜外腔麻醉持续泵注给药法最初用于术后镇　平均体重２９。４±５．５４　ｋｇ；Ｂ组男ｌ４例，女ｌ６例，平均　痛，现在已经广泛用于成人外科手术麻醉，但应用于小　年龄ｌＯ。３１±１。４１岁，平均体重３１．２±７。０５　ｋｇ。两组　儿麻醉的报道尚少。我院于２００６年３—７月将此项技　患儿性别、年龄、体重经统计学处理无显著性差异　术用于小儿腹部手术，取得了满意效果，报道如下。　（Ｐ＞０。０５）。　１临床资料　１．２方法。麻醉前禁食６　ｈ，术前３０　ｍｉｎ肌注阿托品　１．１　对象。选择６Ｏ例行腹部手术的患儿，ＡｓＡ　０．Ｏｌ　ｍｇ・ｋｇ‘。，备足急救器材及药品，静脉通道输人　张成，男，１９７９年出生，大学本科，从事临床麻醉工作５年。　通讯作者：张成。Ｐｏｎｓｈａ＠２１ｃｎ．ＣＯＩｎ　ｌ１Ｏ　维普资讯 http://www.cqvip.com ２００７年４月　现代临床医学　Ａｐｒ．２００７　Ｖ０１．３３　Ｎｏ．２　第３３卷第２期　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＭＯＤＥＲＮ　ＣＬＩＮＩＣＡＬ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　乳酸林格氏液；用飞利浦Ｖ２６Ｃ监护仪连续监测并记　需要静脉复合镇痛性药物（如芬太尼）；差：改用全麻。　录脉搏、血氧饱和度（ＳＰＯ　）、平均动脉压（ＭＡＰ）、心率　１．４统计学处理：采用ＳＰＳＳ１３．０软件，数据以均数±　（ＨＲ）、心电图（ＥＣＧ）。面罩下持续吸入低流量纯氧　标准差（Ｘ±ｓ）表示，采用ｔ检验，以Ｐ＜０．０５为有显著　（２　Ｌ・ｍｉｎ　）。静脉注射咪唑安定Ｏ．１　ｍｇ・ｋｇ～、氯　性差异。　氨酮２　ｍｇ・ｋｇ　后，在局麻下于Ｌ　一　行硬膜外腔穿刺　２结　果　。向头置管。确定导管在硬膜外腔后两组均以１．４２％的　两组患儿术中麻醉效果评定均为优级。Ａ组起效　利多卡因（含ｌ：２００　０００的肾上腺素）３　ｍＬ作为试验　时间比Ｂ组长（Ｐ＜０．０１），见表ｌ；Ａ组患者在手术全　剂量。５　ｒａｉｎ无全脊髓麻醉现象后，Ａ组以１．４２％利多　程中血压稳定，而Ｂ组患者于追加硬膜外麻醉药后　卡因Ｏ．５　ｍＬ・ｋｇ～・ｈ　匀速持续泵注，直至术毕；Ｂ　３０　ｍｉｎ内血压不同程度下降，１５　ｍｉｎ时最明显，与Ａ组　组一次性注入１．４２％利多卡因０．５　ｍＬ・ｋｇ～，以后每　比较有显著性差异（Ｐ＜０．０５），见表２、表３。两组间心　隔６０　ｍｉｎ追加１．４２％利多卡因Ｏ．５　ｍＬ・ｋｇ～。两组　率比较无显著性差异。　均给静脉羟基丁酸钠５０　ｍＬ・ｋｇ　镇静，视患儿术中麻　表１起效时间与麻醉效果比较　醉情况追加。术前和首次硬膜外腔注药后５　ｍｉｎ、　１０　ｍｉｎ、１５　ｍｉｎ、３０　ｍｉｎ、４５　ｒａｉｎ记录ＭＡＰ、ＨＲ。观察麻　醉起效时间和麻醉效果。　１．３麻醉效果评定标准。优：镇痛和肌松效果确切；良：　表２两组患者不同时段ＭＡＰ、ＨＲ比较　注：（１）Ｐ＜Ｏ．ｏ５（ｔ＝Ｏ．０１）；（２）ｎ＝次　表３两组注射局麻药后ＭＡＰ最大降幅比较　同时还保持了循环稳定，增加了麻醉安全性；在减少间　断注药可能带来的污染问题时也减少了麻醉医生的工　作量　】。缓慢给药方式的缺点是局麻药在硬膜外腔短　时间内不能达到有效浓度，起效时间明显较Ｂ组长，补　３讨　论　充措施是可以在局麻药中加入阿片类药物加快起效时　间［４】。虽然小儿心功能代偿能力较强，传统间断给药　硬膜外麻醉时，局麻药通过多种途径产生麻醉镇　痛作用的同时也阻滞了交感神经血管收缩纤维，产生　的方式适用于大多数小儿，但是不容置疑的是在危重　血管扩张，继而发生一系列循环动力学改变…。传统　患儿的麻醉过程中过大的循环波动可能会造成生命危　险，而硬膜外持续泵注给药麻醉可以避免这类问题的　硬膜外麻醉采用间断给药，可因硬膜外腔局麻药浓度　发生。　时高时低而致循环动力学波动较大。本研究发现Ｂ组　；在首次给药后３０　ａｒｉｎ内循环波动较大，以血压下降为　［参考文献］　主，尤其在１５　ａｒｉｎ时明显。而Ａ组采用硬膜外腔持续　［１］庄心良，曾因明．现代麻醉学［Ｍ］．第三版．北京：人民卫生出　泵注匀速给药，血压变化不大，与文献报道一致　。因　版社，２００３，１０９２—１０９３．　此我们认为，Ａ组给药方式使局麻药物在硬膜外腔单　［２］赵新艳，赵清林，宋俊杰，等．持续泵注法用于妇科硬膜外麻　位时间内的浓度相对稳定，基本保持了对交感神经血　醉的临床观察［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２００５，２１（１１）：７６７—　管收缩纤维相同的阻滞程度，因此血管扩张程度变化　７６８．　不大，循环血容量相对稳定，同时也有较长的时间代偿　［３］潘守东，马旭波．小儿持续硬膜外阻滞研究进展［Ｊ］，国外医　学：麻醉学与复苏分册，２００５，２６（３）：１７４—１７７．　血管扩张带来的循环血容量相对减少而引起的血压下　［４］于泳浩，闫东来，陈亚军．芬太尼缩短硬膜外罗哌卡因起效　降，所以循环稳定；两组患者都达到了完善的外科镇　时间的临床观察［Ｊ］．中华麻醉学杂志，２００２，２２（９）：５７１—　痛，但快速注药对扩大阻滞范围的作用有限，而持续、　５７２．　缓慢、匀速的硬膜外腔给药在能提供相同麻醉效果的　（２００６—０９—２２收稿；２００７—０１—３０修回）　ｌ１　１