健康档案

编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□ 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日

个人基本信息表

姓名： 编号□□-□□□□□

性 别 身份证号 本人电话 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 联系人姓名 工作单位 民 族 联系人 电话 出生日期 □□□□ □□ □□ 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关职 业 人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医□/□/□ 支付方式 疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤

7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 疾病 既 往 □手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 史 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □ 父 亲 家 族 史 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 母 亲 子 女 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 □ 遗传病史 1无 2有疾病名称 ： □ 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 残疾情况 填表说明:

1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。

（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。

健康体检表

姓名： 编号□□-□□□□□

体检日期 内容 年 月 日 责任医生 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 症 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 状 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 体 温 呼吸频率 一 般 状 况 身 高 腰 围 臀 围 老年人 认知功能* 老年人 情感状态* 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况 生 活 方 式 饮酒情况 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 锻炼方式 吸烟状况 日吸烟量 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 □/□/□ 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 平均 支 岁 戒烟年龄 岁 □ □ 1是 2否 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 年 每次锻炼时间 □ ℃ 次/分钟 cm cm cm 脉 率 血 压 体 重 体质指数 腰臀围比值 左 侧 右 侧 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 次/分钟 / mmHg / mmHg kg □ 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 开始吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 1从不 2偶尔 3经常 4每天 平均 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 岁 近一年内是否曾醉酒 开始饮酒年龄 饮酒种类 职业暴露 情 况 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 □/□ 1无 2有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无 2有 脏 器 功 能 查 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 口 腔 视 力 听 力 运动功能 皮 肤 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 1听见 2听不清或无法听见 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 体 巩 膜 淋巴结 肺 心 脏 腹 部 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 桶状胸：1否 2是 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □ 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊* 乳 腺* 外阴* 阴道* 妇科 宫颈* 宫体* 附件* 其 他* 空腹血糖* 血常规* 尿常规* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 □ 1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 □/□/□/□ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 其他____________________________________ 尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ 1阴性 2阳性 □ 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 辅 助 检 查 血 脂* 肾功能* 肝功能* 大便潜血* 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 眼 底* 1阴性 2阳性 1正常 2异常 □ □

心电图* 胸部X线片* B 超* 宫颈涂片* 其 他* 平和质 气虚质 中医体质辨识 * 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常 □ □ □ □ 1是 2基本是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 □/□/□/□/□ 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 肾脏疾病 现存主要健康问题 眼部疾病 6其他 □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□ 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 □/□/□ 心脏疾病 血管疾病 神经系统疾病 1未发现 2有 其他系统疾病 1未发现 2有 入/出院日期 住院治疗情况 家 庭 病床史 药物名称 主要1 用药 2 情况 3 4 住院史 / / 建/撤床日期 / / 用法 用量 原 因 原 因 用药时间 医疗机构名称 医疗机构名称 服药依从性 病案号 病案号 □ □ 1规律 2间断 3不服药 5 6 非免 疫规1 划预防接2 种史 3 名称 接种日期 接种机构 1体检无异常 □ 2有异常 异常1 健康 评价 异常2 异常3 异常4 1定期随访 健 2纳入慢性病患者健康管理 康 指 3建议复查 导 4建议转诊 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议疫苗接种 □/□/□/□ 7其他 填表说明:

1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。

2．一般状况

2

体质指数=体重（kg）/身高的平方（m）。

老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。

老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。

3．生活方式

体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

4．脏器功能

视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。

听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。

运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。

5．查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。

足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。

乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。 妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描

述。

阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。

宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性 出血、举

痛等。

宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。

附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光

滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。

6．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。

空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。

尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。

血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。

糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。 眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。

其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。 7．中医体质辨识

该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。 体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。

8．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。

9．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。

10．主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

11．非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。

居民健康档案信息卡

（正面） 姓名 ABO血型 性别 出生日期 RH血型 年 月 日 □□-□□□□□ □Rh阴性 □Rh阳性 □不详 健康档案编号 □A □B □O □AB 慢性病患病情况： □无 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘 □其他疾病 过敏史：

（反面） 家庭住址 紧急情况联系人 建档机构名称 责任医生或护士 其他说明： 家庭电话 联系人电话 联系电话 联系电话 填表说明

1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。

2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。

填表基本要求

一、基本要求

（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。

（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内

填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字12。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。

二、居民健康档案编码

统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。

第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；

第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；

第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；

第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码。 三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴

服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。

双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。

四、其他

（一）各类表单中带有*号的项目，建议有条件的地区进行检查。

（二）各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。