呼吸肌训练联合肌电生物反馈训练对喉癌术后吞咽功能及吸入性肺炎的影响

性肺炎的影响

周礼;张明兴;石艺华;王秀坤;杨婉欣;黄旭明

【摘 要】目的 探讨呼吸肌训练联合肌电生物反馈训练对喉癌喉切除术后患者的吞咽功能的影响,评估该康复治疗对喉癌喉切除术后吞咽障碍患者吞咽功能训练的价值;通过有效科学数据对该患者的康复及相关治疗能否有效减少吸入性肺炎发生进行分析.方法 通过将2015年1月～2018年3月在我院治疗的64例喉癌术后吞咽障碍患者随机分组,分为A、B、C三组,A组22例接受常规吞咽功能训练,B组21例接受肌电生物反馈训练联合常规吞咽功能训练,C组21例接受呼吸肌训练和肌电生物反馈训练、常规吞咽功能训练.运用表面肌电图采集舌骨上肌群肌电积分值(iEMG)及洼田饮水实验评估吞咽障碍的疗效;采用吸入性肺炎诊断标准判断吸入性肺炎发生情况.结果 在研究终点,三组患者舌骨上肌群肌电积分值均较治疗前提高(P＜0.05);其中C组的提高幅度更为明显,优于B组和A组,组间差异有统计学意义(P＜0.05).在研究终点,A、B和C三组吸入性肺炎的发生率分别为30.00％、20.00％和5.00％,三组的组间差异及治疗有效率差异均有统计学意义(P＜0.05).结论 呼吸肌训练联合肌电生物反馈训练可改善喉癌术后吞咽障碍患者的吞咽功能,可有效降低吸入性肺炎的发生率.

【期刊名称】《中国医药科学》 【年(卷),期】2018(008)016 【总页数】5页(P7-10,52)

【关键词】喉癌;吞咽障碍;肌电生物反馈训练;呼吸肌训练

【作 者】周礼;张明兴;石艺华;王秀坤;杨婉欣;黄旭明

【作者单位】广东药科大学附属第一医院康复医学科,广东广州510075;广东药科大学附属第一医院康复医学科,广东广州510075;广东药科大学附属第一医院康复医学科,广东广州510075;广东药科大学附属第一医院康复医学科,广东广州510075;广东药科大学附属第一医院康复医学科,广东广州510075;广东药科大学附属第一医院康复医学科,广东广州510075 【正文语种】中 文 【中图分类】R493

喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤。据研究表明，大部分喉癌为原发性，其中以鳞状细胞癌最为常见，其主要治疗方法为功能性外科手术切除[1-2]。但术后患者的喉部解剖结构改变，其生理保护功能受到破坏，因此喉癌喉切除术后患者常见的并发吞咽障碍及吸入性肺炎，使患者生活质量下降，预后不佳[3-4]。最新临床多个研究证实肌电生物反馈训练（electromyographic biofeedback training，EMGBFT）对改善患者吞咽障碍有一定疗效[5-7]，我科为探讨喉癌喉切除术后的吞咽功能训练指导对其预防的影响，设定以下研究，观察在EMGBFT基础上联合呼吸肌训练治疗喉癌术后吞咽障碍患者的临床疗效，及其肺部感染并发症发生率。 1 资料与方法 1.1 一般资料

选择 2015年1月～2018 年3月在广东药科大学附属第一医院康复科门诊及住院的喉癌喉切除术后吞咽障碍患者，根据国际抗癌联合会（UICC）及世界卫生组织（WHO）制定的诊断标准，及参考2011年喉部上皮内乳头样毛细血管袢的推荐

分级[8-9]，结合纳入标准，得符合上述条件的患者64例，其中男45例，女19例，年龄 18～75岁，平均（55.3±5.3）岁，病程3个月～2年。按入院病历号依次编号，采用随机数字表法分为 A、B、C 组，其中A组22例，男15例，女7例，平均（55.6±3.5）岁，术后评价病程（58.65±6.91）d；B组21例，男16例，女5例，平均年龄（52.25±2.50）岁，术后评价病程（59.30±5.89）d；C组21例，男14例，女7例，平均年龄（56.35±2.46）岁，术后评价病程

（57.75±6.45）d；上述各组一般情况比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。入选病例均有病理活检及影像学检查证实，所有患者均被确诊为鳞状细胞癌，其中声门上型癌27例，声门型癌13例，声门下型癌24例。其中A组声门上型9例，声门型6例，声门下型7例；B组声门上型9例，声门型3例，声门下型9例；C组声门上型9例，声门型4例，声门下型8例，上述各组病变部位比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 1.2 纳入标准

（1）年龄 18～75 岁，病程＜3个月，首次发生吞咽障碍，洼田饮水实验评定≥Ⅲ 级；（2）一般情况良好，神清及病情稳定；无肿物侵及周围组织，超越原发器官；无淋巴结固定及远处转移灶；（3）无严重认知障碍（MMSE＞24 分）及失语，能配合治疗；（4）患者或家属签署知情同意书。 1.3 排除标准

（1）年龄＜18岁或＞75岁，病程＞3个月；（2）意识不清或病情危重，肿物侵及周围组织；淋巴结固定及远处转移灶；（3）治疗中出现不良事件者，主动撤回知情同意书及中途要求退出者；（4）拒绝签署知情同意书者。 1.4 方法

全部受试者进行鼻喉科常规喉癌手术切除术，术后，A组受试者进行常规吞咽功能训练，B组受试者在A组的基础上联合肌电生物反馈训练，C组受试者采取常规吞

咽功能训练联合肌电生物反馈训练基础上联合呼吸功能训练。

1.4.1 吞咽功能训练 在同组专业的治疗师的指导下，受试者进行面颊肌、颈部以及舌肌运动的训练，训练内容主要包括冰块刺激、低频电刺激以及饮食功能训练等。 1.4.2 阻力呼吸训练器使用 受试者将连接呼吸训练器的吸气软管含在口内，逐渐吸气，当达到最大吸气量后将吸气软管移去，以吹口哨样呼气直至腹部内凹，确保吸气时间与呼气时间的比例约为1∶2。受试者每日采用呼吸训练器训练2次，每次约20min，每周进行6d训练，以5周为1个疗程。

1.4.3 肌电生物反馈训练 采用神经康复多功能诊疗仪进行肌电生物反馈训练，仪器型号WOND2000F2，受试者取坐位，采用95%的乙醇进行消毒，在受试者颈前舌骨上肌群部位放置3个表面电极，刺激电极与采集电极之间放置接地电极。此训练在神经康复多功能诊疗仪的语音提示下进行：当受试者听到“努力”指令后，应进行最大程度的吞咽动作；当受试者听到“刺激”时，提示肌电值已经达到或超过基线水平；当受试者听到“休息”指令后，表示此轮治疗结束。受试者每日采用诊疗仪训练1次，每次约20min，每周进行6d训练，以5周为1个疗程。 1.5 评定方法

分别于治疗前、治疗1个疗程后，由同组专业的言语康复治疗师评估受试者的吞咽功能。

1.5.1 吞咽肌群功能评估 采用表面肌电图（surace electromyography，sEMG）评估吞咽肌群功能状态，记录受试者吞咽运动时舌骨上肌群肌电积分（iEMG值）的最大值[10]，iEMG表示规定时间内肌肉中与活动相关的运动单位的总放电量，在一定时间内，iEMG是对运动单位的个数以及单个运动单位的放电大小的直观反映[11]。

1.5.2 洼田饮水实验 采用洼田饮水实验评估治疗效果：（1）Ⅰ级，表示患者无吞咽障碍，即治疗后痊愈；（2）Ⅱ级，表示患者吞咽障碍明显改善，即治疗后有效；

（3）Ⅲ级及以上，表示患者吞咽障碍无明显改善甚至加重，即治疗无效。 1.5.3 吸入性肺炎发生的检测 胸部影像学检测受试者吸入性肺炎发生情况，诊断标准如下[12]。患者肺部出现新的或发生进展性浸润性病变，且符合下列不低于2种临床感染症状：（1）患者发热超过38℃；（2）观测到肺实变体征和（或）出现湿啰音；（3）患者原有呼吸道疾病严重程度增加，出现咳嗽、咯痰等症状，伴或不伴胸痛；（4）患者外周血白细胞高于10×109/L或低于4×109/L，且伴或不伴细胞核向左移动；（5）排除肺水肿、肺间变、肺栓塞、肺不张等情况。 1.6 统计学方法

采用 SPSS20.0软件进行统计分析处理。采用表示计量资料，对数据进行正态分布及方差检验，组间比较应用方差分析，治疗前后的结果组内比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05或P＜0.01表示差异存在统计学意义。 2 结果

2.1 各组治疗前后舌骨上肌群iEMG值比较

A组治疗前舌骨上肌群iEMG值为（13.95±2.82），B组治疗前舌骨上肌群iEMG值为（14.02±1.75），C组治疗前舌骨上肌群 iEMG 值为（14.07±1.45），各组间上述值比较差异无统计学意义（F=3.382，P＞0.05）；上述研究组均接受共30～150d治疗，随访1年，研究期间无失访及死亡案例。A、B及C组在治疗后研究终点测舌骨上肌群 iEMG 值，分别为（19.80±1.28）、（24.52±1.43）、（28.10±1.83），治疗前后比较，均较治疗前提高，差异有统计学意义（F=12.507，P＜0.05）；各组治疗后均较治疗前提高，差异有统计学意义（t=6.591，7.910，6.823，P＜0.05）；对各组治疗后舌骨上肌群 iEMG 值进行统计分析发现，B组与A组比较有统计学差异（t=5.345，P＜0.05），C组与A组比较有统计学差异（t=6.646，P＜0.05），治疗后C组与B组比较有统计学意义（t=5.412，P＜0.05）。见表 1。

表1 三组治疗前后舌骨上肌群iEMG值比较注：与治疗前比较，*P＜0.05；与 B 组比较，#P＜0.05；与 C 组比较，&P＜0.05组别 n iEMG 值A 组 22 治疗前 13.95±2.82治疗后 19.80±1.28*#&B 组 21 治疗前 14.02±1.75治疗后 24.52±1.43*&C 组 21 治疗前 14.07±1.45治疗后 28.10±1.83* 2.2 各组洼田饮水实验疗效的比较

治疗后行洼田饮水实验疗效比较，其中A组治疗有效患者6例、治愈6例（总有效率为54.54%），B组有效患者10例、治愈6例治疗（总有效率为76.14%），C组有效患者16例、治愈3例治疗（总有效率为90.47%），采取常规吞咽功能训练联合肌电生物反馈训练基础上联合呼吸功能训练多项联合治疗的C组的治疗提高幅度优于其余组别，差异有统计学意义，C组与A组比较（χ2=2.275，P=0.030），C 组与 B 组比较（χ2=2.121，P=0.042）。见表 2。

表2 三组洼田饮水实验疗效比较注：与 B 组比较，*P＜0.05；与 C 组比较，#P＜0.05组别 n 治愈 有效 无效 总有效[n（%）]A组 22 6 6 10 12（54.54）*#B组 21 10 6 5 16（76.14）#C组 21 16 3 2 19（90.47）χ2 6.835 P 0.000 2.3 各组吸入性肺炎发生情况的比较

三组吸入性肺炎的发生率组间差异有统计学意义，A组与B组比较（χ2=4.426，P=0.035），A组与C组比较（χ2=2.503，P=0.012 ），B组和C组比较（χ2=5.425，P=0.020）。见表 3。

表3 三组吸入性肺炎发生情况比较[n（%）]注：与B组比较，*P＜0.05；与C组比较，#P＜0.05组别 n 吸入性肺炎 未发生吸入性肺炎A组 22 7（31.81）*# 15（68.19）B组 21 4（19.04）# 17（80.96）C组 21 1（4.76） 20（95.24）χ2 6.217 P 0.001 3 讨论

喉癌主要治疗方法为手术切除，但术后患者常见有吞咽困难等并发症，容易导致患

者病情恶化，甚至死亡，是康复治疗的难点。分析其原因，喉癌术后患者出现吞咽困难，与呼吸中枢与效应器间的神经联系受损相关，容易出现咳嗽的有效性下降和呼吸肌无力，导致呼吸道感染风险增加。膈肌等重要呼吸机担负人体60%～75%通气工作量，在维持肺功能及正常通气方面具有重要作用[13]；咳嗽的有效性下降导致呼吸道感染风险增加[14]。目前有研究指出，喉癌术后患者误吸发生率约33.3%，并有50%患者存在没有咳嗽症状的隐性误吸，另约有10%～15%的喉癌术后患者由于发生误吸及吸入性肺炎者最终导致死亡[1-2]。故而，改善喉癌患者术后吞咽功能是十分必要的。

本研究发现，治疗后舌骨上肌群 iEMG 值均较治疗前提高，结果显示：受试者吸气肌受损、呼气肌受损的肌力提高好转情况，A、B及C组在治疗后研究终点测舌骨上肌群iEMG值较治疗前提高。采取康复治疗可改善患者预后，单一治疗的方式患者吞咽障碍远不及联合多种方法治疗。本研究证实采取呼吸肌康复训练与肌电生物反馈训练相结合，有利于喉癌患者术后对吞咽肌群的控制与调节，向大脑传递正确的吞咽运动感觉与肌肉收缩感觉，有利于恢复吞咽肌群肌力与协调性，促进吞咽动作的顺利进行。而有效的呼吸肌训练能够对呼吸肌肌力进行改善，通过对机体呼气肌、吸气肌的收缩过程进行促进，提升呼吸肌群肌力，最终通过提高肺泡换气量与呼吸肌活动度，实现对肺功能的改善作用[15-16]。

研究指出，喉癌术后吞咽障碍患者应及时采取有效的呼吸肌训练，从而实现保护呼吸道、降低误吸和吸入性肺炎的发生风险[17-18]。患者发生吞咽功能障碍后其患侧膈肌等呼吸肌在经颅磁刺激下反应消失、潜伏期增加，由此可以推断，患者出现吞咽功能障碍后较低的血氧分压是由于发病后胸壁弹性降低、呼吸肌无力所导致的[19]。本研究中，C组受试者在行肌电生物反馈治疗时，采用视觉、听觉方式对自身吞咽肌肉功能变化情况进行了解，与反馈信息馈训练相结合，相较于仅采取吞咽训练或肌电生物反馈训练的受试者来说，虽然治疗后三组受试者舌骨上肌群肌电积

分值均明显高于治疗前，吞咽功能发生了不同程度的改善，但其中以C组的吸入性肺炎发生率明显下降，疗效明显。

呼吸肌训练于肌电生物反馈训练相结合在治疗喉癌术后吞咽障碍于吸入性肺炎的预防方面效果俱佳，针对喉癌术后吞咽障碍的核心问题：吞咽肌群肌力减弱、吞咽启动困难，肌电生物反馈治疗疗效明显。国内外研究发现接受呼吸肌训练的患者在吞咽动作结束瞬间，继续维持呼气状态，可减少水肿避免误吸发生[20]。国外研究团队指出，进行为期4周的呼吸肌训练能够将喉癌患者术后肺部感染发生风险大大降低[21]。本研究通过患者主动参与吞咽运动的控制训练，可通过促进患者的功能性运动提升其吞咽功能。而呼吸肌训练在提升患者气道异物清除能力方面效果显著，有效地改善呼吸功能及吞咽功能同时提升了口腔内及咽腔压力，增加了喉抬升的幅度，对吞咽肌和呼吸肌的协调性进行调节，最终发挥改善吞咽功能的目的。 综上所述，对患者进行针对性舌肌训练，颊肌训练，吞咽训练吞咽障碍治疗仪配合训练，使患者口，腭，舌，喉肌群得到锻炼，提高相应肌群的协调性和灵活性，使患者尽早建立良好的吞咽反射，减轻并发症，提高生活质量，增强呼吸肌肌力可提升咳嗽有效性提高、改善呼吸道防御能力改善，减少肺部感染发生风险。同时，低中频电疗法，如肌电图生物反馈疗法等，可以增强吞咽相关肌肉的肌力，促进吞咽动作的协调性，达到改善吞咽功能的目的。 [参考文献]

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